陈韵岱:不稳定斑块的成分及结构的影像学进展

 

冠心病患者发生心血管不良事件主要由血栓引起,而血栓的形成与斑块的稳定性有关。通过影像学技术对斑块的定量测定,可鉴别“高危病变”血管,早期易破碎的不稳定斑块的检出对于避免ACS的发生至关重要。...



冠心病患者发生心血管不良事件主要由血栓引起,而血栓的形成与斑块的稳定性有关。通过影像学技术对斑块的定量测定,可鉴别“高危病变”血管,早期易破碎的不稳定斑块的检出对于避免ACS的发生至关重要。在第十二届东方心脏病学会议(OCC 2018)现场,来自中国人民解放军总医院心血管内科的陈韵岱教授介绍了不稳定斑块的成分及结构的影像学进展。



不稳定斑块的成分及结构

不稳定斑块(Instable Plaque)是指那些不稳定和有血栓形成倾向的斑块,主要包括破裂斑块、侵蚀性斑块和部分钙化结节性病变。大量的研究表明,约70%~80%的动脉硬化血栓形成是由于轻、中度狭窄的动脉斑块的破裂继发血栓形成所致。然而,斑块破裂并不是易损斑块的唯一特点,那些有血栓形成倾向、可能快速进展成为罪犯斑块的粥样硬化病变都属于易损斑块的范畴。不稳定斑块具有以下形态学特征:①斑块系偏心病变,且不规则;②大的脂质核心,往往超过斑块面积的40%;③薄纤维帽,其发生机制尚未完全明确。

早期识别不稳定斑块有助于进行冠心病危险分层,选择相应的治疗措施干预,改善患者预后。

影像学识别不稳定斑块的进展

针对不稳定斑块的病理特征,影像学的早期识别对冠脉治疗和预防临床事件有着重大意义,成为临床研究热点。目前,针对斑块的影像学技术主要分为两大类:一类是无创性的检测方法,如CT、MRI、PET、超声、MSCT等;另一类是有创检测方法,如OCT、IVUS、冠脉内光谱镜检查等。

CT扫描速度快、空间分辨力高、后期处理功能强大,可从不同角度观察,不但能很好地显示血管壁,观察血管壁硬化斑块的范围及形态特征,还可评价易损性斑块。2012年欧洲心脏病学会年会(ESC)上有学者报道了冠脉CTA临床试验新的结果,使得更多的医学者关注冠脉CTA在冠脉疾病治疗中的应用前景。冠脉CTA评价易损斑块,双源CT能够增强冠脉斑块成分识别,同时实现冠脉解剖与心肌灌注成像。

MR评价冠脉不稳定斑块,可显示出斑块内坏死核心、正性重构、血管新生和斑块内出血、微钙化、薄纤维帽、巨噬细胞浸润等。高分辨MRI“黑血”和“亮血”技术,配以相控阵表面线圈,使管腔内血液与斑块对比度增加,清晰显示血管与斑块的结构及准确判定狭窄程度。

PET是一种分子成像技术,通过细胞对18F脱氧葡萄糖(18F-FDG)的摄取比例来反映代谢活性,在炎性斑块中主要的巨噬细胞可摄取FDG,比周围的斑块及正常的动脉管腔有更高的摄取量。

IVUS是无创性的超声技术和有创性的导管技术相结合的一种诊断方法,目前被认为是诊断冠脉粥样硬化斑块的“金标准”,不但能早期发现冠状动脉的代偿性重构、评估斑块的性质,还可以引导支架定位及判断介入治疗的即时效果,弥补了冠状动脉造影术的不足,但其不能定性斑块的成分,在如何区分富含脂质斑块、坏死核心和血栓方面存在局限性。

OCT能够明确ACS的发病机制,最大优势在于它的高分辨率,到目前为止,它是最高分辨率的血管内成像技术,分辨率大约为10 um,比血管内超声成像分辨率高10倍,接近观察到组织水平,可以从组织水平清晰显示动脉粥样硬化斑块,观察到冠状动脉微小结构变化,早期离体研究显示OCT检测的斑块特征与组织学比较有良好的相关,能够清晰地显示血管壁的三层结构,利用OCT可以在组织水平观察到组织的二维和三维成像。

纤维帽下的富于胆固醇的脂质核心,可通过血管镜探测的反射在斑块表面的颜色改变和本身单一的能量吸收来鉴别,由此引起冠脉内光谱镜检查的发展,包括近红外线的分光谱学检查、拉曼光谱学检查。

2016年发表在European Heart Journal 的研究中的多模态腔内影像学评价冠脉粥样硬化。(Figure 1)

Figure 1

多模态腔内影像学评价冠脉粥样硬化



小 结

各种检测方法有各自的优势,IVUS、OCT是目前临床中最常用和成熟的评价斑块稳定性的方法。随着技术的进步,应用CT、MRI等无创手段评价不稳定斑块的性质和特征的发展前景可观。各种新型多模态影像手段层出不穷,融合各种影像方法的特点,正成为未来冠脉粥样硬化影像检查的新方向。分子影像学的多模态融合技术在探究斑块发生和进展机制方面有广阔前景。

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