5个病例,秒懂“4相阻滞”!

 

4相阻滞,也称为慢频率依赖性阻滞,是在心率减慢、心动周期延长时出现的阻滞现象。...





4相阻滞,也称为慢频率依赖性阻滞,是在心率减慢、心动周期延长时出现的阻滞现象。绝大多数的 4 相阻滞伴发于器质性心脏病,提示希氏束-浦肯野系统(希浦系统)病变。

作者:刘严

单位:清华大学玉泉医院

5个病例,共同点是什么?
我们先来看看几个病例。

病例一

患者男性,72岁,因反复晕厥就诊。晕厥期间Holter监测显示阵发性房室阻滞,开始于P-P间期延长(890~1200 ms)(图A,实线箭头),交界性逸搏(图A,虚线箭头)后房室传导恢复。患者接受了永久性心脏起搏器植入。



病例二

患者男性,73岁,因心肌梗死接受冠状动脉搭桥手术。术后第1天,患者心电图显示在室性早搏(图B,实线箭头)后出现阵发性房室阻滞,在出现分支性逸搏(图B,虚线箭头)后终止。



当时因为患者被深度镇静了,因此没有出现症状。医生建议患者植入起搏器治疗,被患者拒绝了。术后12天,患者在未植入永久性心脏起搏器的情况下出院。

病例三

患者男性,69岁,夜间在卫生间发生晕厥后被送入急诊室。既往10年前因严重的二尖瓣狭窄和主动脉狭窄接受双瓣膜置换治疗。

心电图显示心房扑动、室性早搏(图C,箭头)之后有4.7秒的心室停搏。由于发生在睡眠期间,患者没有症状,医生决定不植入起搏器。



病例四

患者男性,68岁,因严重的主动脉瓣狭窄,入院接受主动脉瓣置换术。在术后第13天,患者感觉头晕,心电图显示房性早搏(图D,实线箭头)后出现阵发性房室阻滞,在室性早搏(图D,虚线箭头)后终止。



术后第14天,医生为患者植入了临时起搏器,心电监护显示在室上性心动过速后(图E,实线箭头)出现阵发性房室阻滞,被心室起搏(图E,虚线箭头)所终止。术后第16天,患者接受了永久心脏起搏器植入。



病例五

患者男性,71岁,因严重的主动脉瓣狭窄和冠状动脉三支病变,接受了主动脉瓣置换术和冠状动脉搭桥手术。

术后第7天,患者出现晕厥,心电图显示在房颤终止后(图F,实线箭头)出现了阵发性房室阻滞,并在出现室性早搏(图F,虚线箭头)后终止。当患者再次在阵发性房颤后出现房室阻滞时,接受了永久心脏起搏器植入。



通过以上5个病例我们可以看出,阵发性房室阻滞可以由窦性节律减慢、房性早搏、室性早搏以及室上性心动过速或阵发性房颤终止所诱发,而在出现逸搏、早搏或起搏心律后被终止。
阵发性房室阻滞的心电图特征?
阵发性房室阻滞是一种特征性很强的房室阻滞,该现象最早由 Sachs于 1933 年提出,后由著名的Coumel于 1971 年再次阐述并获得重视。其临床与心电图特征:

① 临床少见;

② 绝大多数患者存在显性或隐匿性希氏束远端特殊传导系统的病变;

③ 窦性心律常从房室 1:1 传导突然变为完全性房室阻滞(三度),中间不存在二度房室阻滞为过渡;

④ 常在有病变的希浦系统远端发生 4 相阻滞;

⑤ 可因室早或房早诱发三度房室阻滞;

⑥ 出现长RR间期时不能及时出现逸搏性心律;

⑦ 患者常伴晕厥。

过长的心室停搏可引起患者晕厥,故一旦确诊应尽快植入人工心脏起搏器治疗。
为什么会发生4相阻滞?
4 位相除极或称舒张期自动化除极是心脏具有起搏功能的心肌细胞特征,正常时浦肯野氏细胞不具备这一特征,但病态的浦肯野氏细胞能获得 4 位相自动化除极的特性。

传导纤维因损伤,4 位相自动除极出现轻、中度增强,使其膜电位随R-R间期延长而降低,从而使迟到的激动发生 4 相阻滞。而舒张期自动除极的轻、中度增强未能引起逸搏产生,是因为阈电位水平也往往同时降低的缘故。心肌缺血、电解质紊乱等因素引起膜电位普遍降低,也可导致传导延缓或中断。

以室性早搏诱发的4相阻滞为例,室性早搏的除极发生在有病变的希浦系统动作电位的 4 位相,此时Na+通道处于关闭状态,使其0相除极的速率与幅度都降低,相应的传导功能明显下降,当传导功能下降到阈值以下时,将引发传导中断及阻滞。

此时 Na+通道的关闭与失活状态,也造成不能及时出现逸搏性心搏,进而发生心室停搏并引发患者晕厥。

图 希浦系统病变部位发生的4相阻滞示意图
参考文献:

[1] Jae-Sun Uhm, Boyoung Joung, Hui-Nam Pak, Moon-Hyoung Lee. Various triggers of phase 4 block. HeartRhythm Case Rep. 2018, 4(5): 197–199.

[2] 谭学瑞. 阵发性房室阻滞: 4 位相阻滞. 临床心电学杂志. 2012, 21(4): 299-300.

[3] 张新民. 心电图讲座第11讲-3相阻滞、4 相阻滞. 中国临床医生. 2012, 40(1): 38-42.

[4] 卢喜烈. 4相束支阻滞. 365heart. 2015/1/5.


    关注 医脉通心血管


微信扫一扫关注公众号

0 个评论

要回复文章请先登录注册