RPR 2018｜灵活转换策略，高效开通CTO——四位CTO大咖深度探讨逆向介入治疗细节及策略

冠脉介入治疗领域对于CTO病变的不断探索与攻克，体现了医者迎难而上的“匠心精神”以及为保障患者健康而不懈努力的“初心”。CTO手术失败的大部分原因是导丝无法通过CTO病变，逆向介入治疗技术的诞生，显著提高了CTO病变介入治疗的成功率……...





冠脉介入治疗领域对于CTO病变的不断探索与攻克，体现了医者迎难而上的“匠心精神”以及为守护患者健康而不懈努力的“初心”。CTO手术失败的大部分原因是导丝无法通过CTO病变，逆向介入治疗技术的诞生，显著提高了CTO病变介入治疗的成功率。然而如何充分理解CTO介入治疗的理念、娴熟应用相关技术、分析判断并应用合适的策略，从而实现或进一步提高逆向PCI治疗CTO的成功率和效率，是很多术者在临床实践中遇到的难点，也是介入医师普遍关注的热点。

2018年6月23日，第三届逆向介入治疗CTO高峰论坛（RPR-CTO Summit 2018）在羊城广州精彩举行。大会邀请到国内外多位CTO大师参与，指导及交流逆向技术的最新进展，同时进行了数台高难度手术的实时转播，将理论与临床实践相结合，为中国的CTO介入医师提供了一场高质量、高专业度的学术盛筵。为深入探讨逆向PCI技术细节，分享大咖手术经验，《门诊》特邀复旦大学附属中山医院钱菊英教授、沈阳军区总医院荆全民教授、浙江大学医学院附属邵逸夫医院傅国胜教授、广东省人民医院张斌教授进行了深入采访。

CTO病变是冠脉介入治疗中难度较高的一类病变，其病变程度也决定了完全血运重建的手术难度及对患者预后的改善程度。CTO PCI术前要对病变处进行仔细地阅片和分析，其中，闭塞段近端形态、闭塞段是否扭曲或钙化、逆向侧支通道等都是影响手术策略制定的重要信息。术前制定综合性策略，术中整体上遵循一定的规范和流程，可以提高手术的成功率。

在制定手术策略时，并不是所有的病变都是正向失败后再尝试逆向介入。当无法准确判断闭塞段入口时，正向成功的可能性很小；或者是尝试过正向介入失败的病例，尤其是已造成明显夹层分离的病变，在存在合适的逆向侧支的情况下，就可以直接采取逆向介入，从而缩短手术时间、减少对比剂用量、提高手术效率。此外，对于正向与逆向介入的选择亦不能一概而论，而是要根据病变解剖特性，判断哪种方法具有更高的成功率。术中要根据实际情况不断调整手术方案，灵活地转换正向和逆向技术。另外，无论正向还是逆向介入，对导丝的理解和操控都是CTO手术的基本技能。逆向介入需要采取一些综合性方法，比如导丝的对吻、Reverse CART、AGT等，正向导丝进入闭塞段后提供路径或球囊扩张的机会，也是逆向介入成功非常重要的基础。



在逆向介入治疗CTO时，导丝通过侧支通道是关键点之一。首先，在选择侧支通道时要进行冠脉多体位造影，充分了解侧支循环走行和分布。不但要评估侧支通道的连接情况和通过性，也要观察整个侧支循环的迂曲情况。如果有明显成角，会给手术增加难度。另外，侧支通道前段的血管情况也很重要，如果前段血管存在迂曲、狭窄或钙化，会对成功通过侧支循环产生影响。

心外膜通道相较于间隔支而言，操作难度更高。首先，间隔支血管走形较直，更易通过。而心外膜通道路径长，走形迂曲、成角多；其次，间隔支通道即使损伤也不会引起心包填塞，而心外膜通道一旦损伤可能会引起心包填塞。所以，在选择心外膜通道侧支时，更需要充足的经验和细致的操作。间隔支通道可以选择支撑力较强的微导管比如corsair微导管。corsair微导管结合旋转推进，产生较大张力，引起血管损伤可能性更大。因此，在心外膜通道较为迂曲的情况下，尽量选择finecross微导管更加安全。同时，导丝操作与微导管推进都要轻柔的进行，不能过于粗暴或急躁，避免心外膜通道损伤。在通过不顺时，可以对导丝进行重新塑形，有利于导丝在迂曲血管中通过。随着我国介入医师经验累积以及器械的更新，结合细致操作和合理器械选择，心外膜侧支通道通过率和手术成功率将获得提高。



冠心病合并CTO患者，临床情况大部分相对比较稳定，但介入过程中一旦发生较严重的并发症，将对患者预后产生不良影响。部分患者的逆向介入中造影剂使用量较正向介入少，所以造影剂相关的并发症发病率可能较低。但逆向介入治疗中一些特有的与逆向操作相关的并发症需重点关注；比如最主要的并发症是侧支循环损伤，甚至破裂，严重时可能导致心包填塞；还有器械通过后由于血管远端供血不足导致的缺血症状等。要达到减少逆向介入中并发症发生的目的，术中须细心、细致操作，并选择合适的手术器械；一旦发生冠脉破裂或穿孔时，要对侧支能否继续使用、心包填塞或血肿是否需要立即处理等进行判断，避免严重并发症的发生。

在逆向介入治疗CTO时有四个要点：第一，CTO手术应循序渐进；术前要充分了解患者病史，既往手术处理过程等。第二，在术前根据高质量的冠脉造影结果制定手术策略，对手术难度进行整体的判断和把握。第三，准备好手术器械；尤其对于复杂病例，备好特殊器械。第四，手术过程中结合以往经验，遵循协会推荐的流程图；比如CTOCC制定的流程图，尤其对刚起步的介入医师而言，流程图具有较好的指导意义。综上可提高手术成功率和效率，减少术中并发症的发生。



逆向介入治疗CTO高峰论坛目前已成功举办了三届，每一届的主题设置都有所不同，本次会议以“实战、高效”为主题。逆向介入治疗开展至今已十余年，在提高CTO PCI手术成功率的过程中起到了关键性作用。随着各项技术的发展与普及，逆向介入已经不再停留于理论，而是更注重落实到广大介入医师的实战操作中。因此，提高效率、在更短时间内成功完成逆向PCI手术是推动CTO手术发展的要点。此次会议上不仅有来自欧美、亚洲等地的介入专家分享前沿动态，还围绕基础操作与术前评估、关键技术，比如Reverse CART、AGT等进行了详细解析。此外，会中还有CTO手术实时转播与病例录播，进一步加强了介入医师对逆向介入治疗实际操作的理解。

对于如何提高实战中逆向介入治疗的效率，有两个关键点。其一是在整个逆向PCI手术过程中注意各种策略的灵活转换。比如逆向PCI中的最关键步骤之一——通过侧支循环，在选择侧支循环时不能按照书本生搬硬套。因为实际操作中往往会有这样的情况存在：术前评估中非常容易通过的侧支循环，在术中很难通过，而被忽略的侧支循环却易于通过，这也提示在手术中应多备几套方案。其二，手术过程有时需要简洁化，去除不必要的步骤是提高效率的方式之一。以高效为目标，通过不断摸索和积累经验，才能在提高成功率的同时更快速地完成CTO PCI手术，使患者获益。

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