12罗汉——12个卒中殊病例的启示与思考
东方医院李刚教授带来的12个“不同凡响”的卒中病例...
神经医学社区
致力于帮助神经科医生逐步提高专业水平！
急性缺血性卒中鉴别诊断的难点：“快”与“新”
卒中可以说是神经内科临床实践中最常见的疾病之一，因此很少有针对卒中的鉴别诊断方面技巧的课程。但是，当新的诊断手段出来以后，实际上还是非常需要强调时效性。此外，随着新的影像学技术的发展，新的介入技术的开发，对我们诊断的思路、治疗的决策都带来了新的挑战。
卒中和伪卒中（假性卒中）之“辨”
在临床诊断和鉴别卒中时，首先要考虑到的就是应与伪卒中（也称假性卒中）区分开来。统计学上看，假性卒中约占卒中总数的15~20%，其诱发因素多种，常见的因素包括癫痫、全身感染、晕厥、代谢紊乱、肿瘤、急性谵妄状态、偏头痛、功能性疾病、痴呆等。在假性卒中中，癫痫是最常遇到的一种干扰症状，若患者有既往癫痫发作史，或意识障碍等，应考虑到可能是癫痫症状引发的假性卒中。此外，还需要注意的是患者如有肺部感染、低血压、低血糖或肿瘤等症状时，也很有可能出现的是假性卒中，在诊断时应仔细区分。这类鉴别诊断对于患者的治疗和预后是十分有意义的。例如急性缺血性卒中的早期鉴别诊断需要在最短的时间内实现快速判断；而假如患者由于低血糖造成的代谢紊乱引发假性卒中症状，经过对症治疗可以及时缓解卒中症状，但仍需及时诊断根源的低血糖并给予纠正，不然持续的代谢紊乱反而会加重患者其他症状，延误治疗。因此，临床医生在鉴别诊断时需要非常重视的两个问题即是：“是”与“不是”的问题和“治”与“不治”的问题。
图.假性卒中常见诱导症状及诱导因素
病例1
83岁女性，家属诉反复发作右侧肢体运动不灵伴言语困难1.5小时。来院时意识模糊，查体不合作。既往伴高血压、糖尿病。
入院时立即给予CT平扫，发现脑部无出血现象。因此排除短暂性脑局部缺血性发作（TIA），无须溶栓治疗。因此快速给予患者全时相CTP扫描，结果显示，患者脑部血管正常，右侧脑部信号达峰时间未出现延迟，相反达峰过快。立即对患者进行脑电图扫描，可见显著癫痫持续状态信号。
图.患者脑部全时相CTP示意
由经验可知，癫痫在发作期脑部血管为高灌注状态，而间歇期为低灌注状态。该病例给我们提示，神经内科医生需要提升亲自操作脑电图的意识和技能，在必要时应及时给患者扫描脑电图，以免错误诊断或延误治疗。
病例2
48岁男性，主诉右下肢乏力伴胸闷3小时。有高血压、不服药，长期吸烟史。初步查体得知神志清醒，语言流利，胸闷、大汗，颅神经阴性，右下肢肌力III级，余肌力V级，双侧针刺觉对称，右侧巴氏征阳性。头颅CT（-），FBG 7.1mmol/L，心电图显示窦速，HR 107bpm，心梗三项（-）。
针对该患者的诊断分为几个步骤：首先考虑脑梗死；再考虑发病
关注 神经医学社区
微信扫一扫关注公众号
