【CAFS2018】李学斌：持续性房颤导管消融复发，临床研究与思考

房颤导管消融术，目前面临着持续性房颤导管消融术后复发、患者经济负担以及术后并发症等多个问题。关于持续性房颤导...





房颤导管消融术，目前面临着持续性房颤导管消融术后复发、患者经济负担以及术后并发症等多个问题。关于持续性房颤导管消融术后"复发"，到底是复发还是再发，医患之间存在不同的理解和认识。6月29日上午，在大连召开的第十六届心房颤动国际论坛（CAFS 2018）上，北京大学人民医院李学斌教授就持续性房颤导管消融术后复发的研究进行了回顾分析，并分享了个人的一些思考。

一. 目前房颤导管消融成功的定义

即刻成功的定义

房颤导管消融的即刻成功定义包括实现所有肺静脉的电隔离。判定电隔离标准至少包括传入阻滞，若加入其他标准，如传出阻滞、异丙肾或腺苷诱发等，则应注明。

治疗成功的定义

治疗成功的定义一般是指，房颤行导管消融术3个月后，不使用抗心律失常药物而无房颤、房扑、房速发作。若术后使用抗心律失常药物，判断时间应是停用抗心律失常药物5个半衰期以后，或停用胺碘酮3个月后。

复发的定义

导管消融术3个月后发生房颤、房扑、房速，如持续时间＞30秒，视为房颤复发。

晚期复发的定义

导管消融术12个月后发生房颤、房扑、房速，如持续时间＞30秒，视为房颤晚期复发。

二. 房颤导管消融研究进展

1. CABANA试验：导管消融较药物治疗可减少47%的房颤复发

CABANA研究纳入2204例新发及正在接受治疗的所有类型房颤患者，包括阵发性、持续性及长程持续性房颤患者，按1:1比例随机分入导管消融组（1108例）或药物治疗组（1096例）。导管消融组患者接受肺静脉隔离/环肺静脉线性消融（PVI/WACA）、线性消融及CFAE消融，并进行抗凝治疗。药物治疗组患者接受节律与室率控制，以及抗凝治疗。主要终点包括全因死亡、致残性卒中、严重出血和心脏骤停在内的复合终点。

结果显示，与药物治疗相比，导管消融可减少17%的全因死亡及心血管住院事件，减少47%的房颤复发。

2. 术后复发者：存在肺静脉再连接预示再次消融预后较好

2016年Europace报道了韩国学者关于肺静脉传导恢复与临床效果之间关系的研究。纳入143例行二次导管消融术患者，发现52例患者的肺静脉保持完整电隔离（PVP-组），91例患者存在肺静脉传导恢复（PVP+组）。完成肺静脉电隔离后，寻找肺静脉外触发灶，给予消融或进行附加线性消融。术后随访18.4 ± 10.2个月，结果显示，PVP+组复发率低于PVP-组（P=0.011），见图1。

研究结果表明，在行二次导管消融术的患者中，较多肺静脉传导恢复的患者，其临床消融效果显著优于较少肺静脉传导恢复者，存在肺静脉再连接预示再次消融临床预后较好。

3. 初次消融后复发：再次消融还是使用抗心律失常药物（ADD）？

一项研究将154例阵发性房颤初次消融术后复发的患者随机分组，随访3年。结果显示，再次消融组窦律维持率高（58% vs. 12%），进展为持续性房颤的比例低（4% vs. 23%），见图2。

4. STAR AF II研究

STAR AF II研究纳入12个国家48家中心的598例持续性房颤患者，以1:4:4比例随机分至单纯肺静脉电隔离（PVI）组（67例）、PVI加复杂碎裂电位消融组（263例）以及PVI加线性消融组（259例）。主要终点为单次消融术后无房颤（＞30秒）复发。

研究结果发现，与其他两组相比，单纯PVI组手术操作时间短（167 分钟 vs. 229分钟 vs. 223 分钟，P＜0.001），X线曝光时间短（29分钟 vs. 42分钟 vs. 41分钟，P=0.0003），复发率无显著差异。单纯PVI组、PVI加复杂碎裂电位消融组、PVI加线性消融组无房颤复发的比例分别为59%、48%、44%（P＝0.15）。

5. DECAAF研究：纤维化对消融术后房颤复发的预测作用

DECAAF研究是一项多中心、前瞻性、观察性队列研究，包括美国、欧洲、澳大利亚在内15个中心329例拟接受导管消融的房颤患者，最终入选272例患者。导管消融术前30天给予MRI检查，根据MRI延迟增强扫描结果将心房纤维化分为4期。1期纤维化：纤维化组织占心房壁的10%以下；2期纤维化：纤维化组织占心房壁的10%~20%；3期纤维化：纤维化组织占心房壁的20%~30%；4期纤维化：纤维化组织占心房壁的≥30%。见图3。

研究结果提示，MRI延迟增强扫描估测的心房纤维化程度与房颤导管消融术后复发独立相关。

三. 如何提高房颤单次导管消融的成功率？

1. "稳、准、狠"，完全彻底隔离肺静脉；

2. 所有附加线必须彻底"双向阻滞"；

3. 确定房颤个体化机制， 采取个体化导管消融策略；

4. 降低并发症。

此外，还可以借鉴HRS 2018年会上提到的一些新思维、新方法，如应用热球囊、超高功率短时间导管消融策略、激光导管消融等。

四. 案例分享

患者，男性，66岁， 75 Kg，发作性心悸6年，加重1周。6年前曾因持续性房颤行导管消融术，3年前复发再次消融，术后好转，无房颤。1年前行锁骨下动脉血管成型术，术后"脑梗死"。1周前活动后明显心悸 ，药物控制不佳。

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