专家读指南——血管性痴呆的诊治

血管性痴呆怎么诊断？怎么治疗？...





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“痴呆”一词原用于形容患有认知障碍的人群，尤其是患阿兹海默症的老年人群，但认知障碍并不局限于阿兹海默症，还有一种常见的“痴呆”来源于血管性认知功能障碍，你对于血管性认知功能障碍有多少了解呢？1990年科学家提出VCI认为痴呆定义受AD影响，片面强调记忆损害，不能早期识别可预防的患者，提出VCI概念。到了2006年美国国立神经病与卒中研究院（NINDS）和加拿大卒中网络（CSN）联合发布血管性认知损害（VCI）的统一标准，统一了VCI的概念，VCI是指由血管因素导致或与之相关的认知功能损害为VCI的规范化防治迈出了第一步。2011年美国AHA/ASA定义由于脑血管病变及其危险因素导致的从轻度认知障碍到痴呆了一系列综合征，认知功能至少损上一个认知域。2014年国际血管性行为与认知障碍协会提出的共识声明，共识内容涵盖血管性认知障碍分类，诊断标准，危险因素，神经病理学诊断，生物标注以及相关精神和行为症状。同时提出应用血管性认知障碍来描述该综合征，而非VCI，认为disorders较impariment更准确定义该综合征。2016年血管性认知损伤分类共识内容主要涵盖VCI的定义和分类，文章详述了共识产生的方法和过程。同时，参与者通过回顾已提出的概念来建立新的研究指南，呈现了一种新型大规模的国际专家共识制定方法。

2011年我国中华医学会提出血管性认知障碍诊治指南，共识内容涵盖，血管性认知障碍分类诊断流程诊断标准，一级预防二级预防和治疗，是中国首个关于VCI的诊治指南。到了2015年对VCI的诊断和防治内容进行了大量更新，内容涉及痴呆概念，流行病学及诊断，治疗，护理的常见问题。2011年中国血管性认知障碍诊治指南表示VCI是指由脑血管病危险因素（如高血压，病糖尿病和高脂血症等）、显性和非显性脑血管病引起的从轻度认知障碍到痴呆的一大类综合征。2015年中国痴呆与认知障碍诊治指南表示VCI是指存在发生临床卒中证据或亚临床血管脑损伤，且认知功能至少损伤一个认知与的综合征，包括所有与血管疾病相关的功能，认知障碍综合征。国内外指南对VCI的分类具有一定差异，AHA/ASA指南，VASCOG共识声明，VICCCS分类共识均按病程进行分类，包括轻度VCDs前期，轻度VaMCI和重度VaD。

中国血管性认知障碍诊治指南对VCI的分类，采用病因分类方法，对VCI进行诊断。根据危险因素相关性VCI分类有长期血管危险因素，比如高血压糖尿病血脂异常的。无明确的途中病史，影像学无明显的血管病灶。缺血性VCI可以是大血管性，小血管性和低灌注性。出血性VCI是明确的脑出血病史，认知障碍与脑出血之间有明确的因果及时间关系，急性期影像学可见相应的出血证据。其他脑血管性VCI是除了上述以外的血管病变，如脑静脉窦血栓形成，脑动静脉畸形等，认知障碍与血管病变之间有明确的因果及时间关系，影像学显示有相应的病灶。

对于血管性认知功能障碍的诊断，国外指南并未详细制定具体诊断流程，侧重描述临床评估、神经影像学检查、实验室检查对VCI诊断的意义，国内2011年VCI诊治指南描述了其诊断的流程，2015年痴呆与认知障碍诊治指南在此基础上进行了补充更新。总体而言国内外指南对VCI的诊断内容大体一致。主要包含以下几个方面，采集病史，临床症状评估，神经心理学检查，影像学检查，实验室检查，生物标记物。

关于AHA/ASA指南关于VaMCI的分类诊断标准中，存在认知障碍及脑血管疾病的影像学证据。血管疾病与认知障碍疾病，存在明确的联系。认知障碍的严重程度及表现与皮层下脑血管疾病病理存在明确的联系。卒中前后无进行性认知障碍病史，提示存在非血管神经退行性疾病。

AHA/ASA指南关于VaD的分类诊断标准中，痴呆的诊断根据认知功能的减退以及存在两项以上的认知域缺陷严重影响患者日常生活。痴呆的诊断必须根据认知测试以及至少四项的认知与评估，执行力/注意力，记忆力，语言能力，视空间功能。日常活动缺陷独立与血管事件所致行动或感觉后遗症。

在DSM-V诊断标准中，A符合主要或轻度的神经认知障碍标准；B临床特征与血管性病因一致，具体符合如下任一条：1.认知障碍的发生与一次或多次脑血管事件具有时间关联性；2.复杂性注意力（包括处理速度）和额叶执行功能下降证据突出；C病史，体格检查和/神经影像学证据支持存在脑血管疾病并足以导致神经认知缺陷；D其它脑疾病或系统性障碍不能有效解释患者症状。

很有可能VaD诊断标准，符合以下任一条：

1.支持临床标准：神经影像学的证据表明脑实质显著损害由脑血管疾病引起；

2.神经认知综合征与的与一次或多次的脑血管事件具有时间相关性；

3.临床和遗传学，均证实脑血管病的存在。

可能VaD符合主要或轻度的神经认知障碍临床标准，但是神经影像学不匹配以及神经认知综合征与脑血管事件时间关联性未能建立。

2014年发表于Alzheimer Dis Assoc Disord的对于认知障碍的分类标准大家比较推崇，若要进行学术性研究，可进行参考。

轻度认知障碍符合以下几点：A≥1个认知域的获得性衰退，依据于：a.患者主诉或照料者提供或医生印象，多为完成任务难和采取代偿策略；b.认知评估存在轻度缺陷的证据；B认知缺损不影响生活独立性，但需要付出很大努力，代偿策略。

重度认知障碍符合以下几点：A≥1个认知域的获得性衰退，依据于：a.患者主诉或照料者提供或医生印象，特异能力的显著下降；b.≥1个认知域的认知评估存在显著缺陷；B认知缺陷足以导致生活独立性受损。

认知损害血管性病因的证据有：A以下之一，1.认知缺损疾病与脑血管事件时间相关。2.突出损害见于信息处理速度，注意，执行功能且无卒中/TIA史者，需要以下至少一项：早期步态障碍，早期排尿控制障碍；人格情感障碍。B出现显著影像学脑血管病证据，比如，1个大梗死导致轻度，2个梗死导致重度，重要部位梗死，多发腔隙性梗死，广泛严重WML，脑出血。

同时给出相应的排除标准：1.早期记忆损害、进展加重的记忆和其他认知功能（语言，运动技能，感知）没有脑局灶病变影像学证据；早期突出的帕金森表现；病史提示其他原发性神经系统疾病。2.在进行影像学检查中看有没有脑血管病变表现。其它疾病足以解释记忆或其它认知损害，比如脑部病变，抑郁症，中毒和代谢异常等。

2011年中国血管性认知障碍诊治指南VCI经典诊断标准主要从认知障碍，血管因素，血管因素和认知障碍存在的因果关系等进行诊断。跟国外AHA诊断标准一致。

血管危险因素/脑血管病变是VCI的起始环节。VCI预防首先需要识别并干预相关危险因素。指南认为，血管和代谢危险因素应被视为潜在的预防痴呆的主要目标，VCI主要危险因素有高血压，糖尿病，高血脂症以及饮食/生活习惯。长期高血压可导致蛋白质病变，脑梗死，脑萎缩引起认知功能障碍和痴呆。糖尿病可通过血管病变和神经退行性病变增加AD和VaD的病发。高脂血症或血脂异常是与认知功能相关的重要代谢条件。

国内外指南干预CI血管危险因素的建议。AHA/ASA指南中，卒中患者降低血压有助于降低PSD的风险（推荐证据等级1，证据水平B）；合理证据表明，中老年患者降低血压有助于预防老年痴呆（推荐证据等级IIa，证据水平B）；降压对于80岁以上人群预防痴呆的有效性尚未明确（推荐证据等级IIb，证据水平B）。治疗糖尿病对于预防痴呆的有效性尚未明确（推荐证据等级IIb，证据水平C）。治疗高血压之重，对于预防痴呆的有效性尚未明确（推荐证据等级IIb，证据水平C）。2015年中国痴呆与认知障碍诊治指南推荐，尽早控制危险因素，比如高血压，血糖，血脂，肥胖，预防VCI。

AHA/ASA推荐VCI治疗药物，指南声明多奈哌齐有助于VaD患者提高认知功能，加兰他敏也对患者有益，但是卡巴拉汀和美金刚对VaD患者的有益作用尚不充分。



2015中国指南推荐VCI药物治疗中，将多奈哌齐可用于治疗VaD患者（B级推荐），加兰他敏可能对混合型痴呆有益（B级推荐），卡巴拉汀和美金刚可用于改善VaD患者的认知功能，但目前的证据提示对日常能力无改善作用（B级推荐）。目前对于VCI的治疗研究局限于VaD阶段，尚无药物批准用于VCI-ND。

综上所述，目前国内外关于血管认知障碍主要有六个相关指南共识，从VCI的定义分类，神经病理，生理诊断标准，预防和需要全面对外资进行了概述。VCI涵盖所有类型血管性脑损伤，不只是卒中，相关的整个认知障碍范围从轻度认知障碍到完全的痴呆。VCI诊断基于两个方面，一个是神经心理学测试显示的认知障碍；另一个是临床卒中病史/能提示有认知障碍相关的神经影像学所见的血管病。VCI综合治疗包括血管危险因素控制，减少血管事件，促进认知等各种药物或者是非药物手段等。胆碱酯酶抑制剂对改善VCI患者水平有一定循证依据。

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