心电图危急值解读——终结篇

过去3周我们介绍了急性冠脉综合征、快速性心律失常和缓慢性心律失常的危急值，今天我们来看看其他危急值。...





心电危急值是指当心电检查出现时，患者可能正处于生命危险的边缘状态，需要立刻报告临床医师，以便其能给予患者及时、有效的处理或治疗，否则将会因为错过最佳的治疗时机而使患者的生命安全受到威胁。

作者：钟杭美

单位：第三军医大学新桥医院

过去3周我们介绍了急性冠脉综合征、快速性心律失常和缓慢性心律失常的危急值，今天我们来看看其他危急值。

血清钾浓度＜3.5 mmol/L，称为低钾血症。低钾血症的心电图表现包括：

➤U波增高，振幅＞0.1 mV；

➤U波≥同导联T波，有些T-U融合形成假性双峰T波；

➤T波低平或倒置，ST段轻度压低≥0.05mV；

➤P波振幅及宽度增加；

➤PR间期延长；

➤早搏及持续性快速性心律失常QT（U）延长（图1）。

患者男，69岁。间歇性进食梗阻10月，进行性进食梗阻1月余。临床诊断：食管癌术后狭窄，慢性非萎缩性胃窦炎。心电图示：血清钾浓度2.49 mmol/L，窦性心律，心律规整，心率38 bpm，为显著窦性心动过缓，多导联ST段轻度压低伴TU融合（U波在V2导联增高尤为明显），QT（U）间期显著延长达580 ms以上。符合低钾血症心电图表现。

当严重低钾血症时可出现多源的频发室性早搏、阵发性室性心动过速、尖端扭转型室性心动过速、心室扑动，甚至出现心室颤动危及患者生命。

因此，当心电图出现上述严重低钾血症心电图表现时，应该主动查询患者临床相关资料（临床病史、实验室检查特别是电解质水平等），注意与先天性长QT综合征及其它原因引起的长QT间期相鉴别，并立即报告临床医师对患者进行及早救治。当血清钾浓度>5.5mmol/L，称为高钾血症。高钾血症的心电图表现：

➤T波高尖，基底变窄，两肢对称，呈帐篷状，在Ⅱ、Ⅲ、V2、V3、V4导联最为明显，此为高钾血症时最早出现和最常见的心电图变化；

➤QRS波群时限增宽，P波低平，严重者P波消失，出现窦-室传导；

➤ST段压低；

➤各种心律失常，如窦性心动过缓、交界性心律、传导阻滞、窦性停搏，严重者出现室性心动过速、心室颤动，而有的呈急性心肌损伤表现。

窦室传导判断标准：

➤P波消失，有时可以观察到从有到无的演变过程；

➤高尖T波，多出现在V3～V6导联；

➤QRS波呈弥漫性室内阻滞图形（图2），但少数患者仅有QRS波群形态异常，时限增宽不明显。



患者男，53岁，血液透析1年余，临床诊断：慢性肾功能衰竭。A、B、C、D为不同时间记录的心电图。

A.血清钾浓度4.4 mmol/L，窦性心律，心律规整，心率85 bpm，T波改变。

B.血清钾浓度7.4 mmol/L，窦性心律，心律规整，心率75 bpm，多导联T波高尖呈帐篷状，在V2～V5导联最为明显。

C.血清钾浓度8.2 mmol/L，心律规整，心率100 bpm，P波难以辩识，QRS波群时限170 ms，T波高尖，符合窦室传导心电图表现。

D.血清钾浓度8.4 mmol/L，心律规整，心率93 bpm，P波消失，QRS波群时限进一步增宽至，T波高尖更为显著。

值得注意的是：血清钾水平与高钾血症典型心电图改变的相关性欠佳，因此，当心电图表现为T波高尖或ST段损伤型抬高时应注意与急性冠状动脉综合征早期心电图改变鉴别；当心电图表现为窦室传导时，密切结合患者的临床资料是鉴别的关键，应及早告知临床医生密切观察患者病情变化，随时测定血清钾浓度变化和记录心电图，并给予积极治疗，以改善患者预后。急性肺栓塞（APE）心电图的改变常在发病的数小时内出现，可持续数日至数周逐渐消失，因此，心电图在诊断APE时既是首选的辅助检查手段又是一项最简便、实用性很强的检查方法。

70%以上急性肺栓塞患者的心电图有异常表现，主要是右心负荷过重的征象，多在发病后即刻出现，呈一过性，并有动态变化，但无特异性。

如果患者临床上有引起栓塞的病因，心电图的改变特别是突然不明原因新出现的心电图变化，对于提示APE诊断具有较大的临床价值。

其心电图表现包括：窦性心动过速；ST-T改变；SⅠ、QⅢ、TⅢ及电轴右偏；右束支阻滞；aVR导联R波振幅增高伴ST段抬高；房性心律失常；肺性P波；右心室高电压及明显顺钟向转位等。

其中，SⅠ、QⅢ、TⅢ为最典型的APE心电图改变，也是临床医生最熟悉的心电图特点，但仅在15%～30%左右的APE患者中出现。

另外，急性肺栓塞后，肺循环阻力突然增加，引起反射性全小动脉痉挛，右心室压力升高和急性右心室扩张其特点为：

➤Ⅰ导联新出现S波，并由宽浅变窄、变深（Ⅰ、aVL导联S波深度>0.15 mV或R/S>1）；

➤Ⅲ导联新出现Q/q波，可呈QR、qR型，但Q波宽度

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