胡荣：从特朗普的血脂谈起——他汀在CVD一级预防中的地位_【门诊新视野】

胆固醇升高带来的心脑血管危害已被大家所熟知，但是仅仅只有高胆固醇患者才需降脂治疗吗？在血栓、斑块形成之前，应如何更科学的做好心血管疾病（CVD）的一级预防呢？在近期举行的相关学术会议上……...

胆固醇升高带来的心脑血管危害已被大家所熟知，但是仅仅只有高胆固醇患者才需降脂治疗吗？在血栓、斑块形成之前，应如何更科学的做好心血管疾病（CVD）的一级预防呢？在近期举行的相关学术会议上，来自北京安贞医院的胡荣教授从美国总统特朗普的体检报告谈起，分析在CVD的一级预防中，应如何科学、规范的应用他汀。

2018年1月16日，白宫医疗小组主管罗尼·杰克逊医生在记者会上正式公布了美国总统特朗普的体检报告。总体来看，体检中的各项指标基本正常，身高75英寸（190厘米），体重239磅（108公斤），体重指数（BMI）为30.9，稍偏高，属于超重（肥胖的边缘）。特朗普的总胆固醇为223 mg/dL，高密度脂蛋白胆固醇为67 mg/dL，低密度脂蛋白胆固醇为146 mg/dL，总胆固醇/高密度脂蛋白比是3.3。从数据可以看出，总胆固醇、LDL-C略高于推荐值。特朗普的血脂问题已引起了白宫医疗团队的重视，报告中称：特朗普每天会服用瑞舒伐他汀来降低胆固醇。杰克逊医生表示，他建议总统减掉10-15磅的体重，同时增加瑞舒伐他汀的剂量，从10 mg增加至20 mg，从而进一步降低LDL-C。

特朗普为什么要服用他汀？

特朗普的LDL-C只是略高于推荐值，为什么要服用他汀呢？

欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）发布的共识明确表明，LDL-C是ASCVD的关键致病因素和治疗靶标。动脉中LDL累积负荷是ASCVD发生和发展的主要决定因素，以LDL受体为主要靶点的药物治疗将LDL-C降的越低，临床获益越大。ASCVD相对风险和绝对风险的降低都与LDL-C的降幅相关，在高心血管风险人群中，越早降低LDL-C越好，尤其是有家族性高胆固醇血症的人群。

在2016年的GLAGOV研究中已印证了LDL-C降幅与斑块体积变化显著相关。GLAGOV研究是一项多中心、双盲、安慰剂为对照的随机分组临床试验，共有197家北美、欧洲、南美、亚洲、澳洲、南非的研究中心提供了960例冠状动脉造影结果，分析评估PCSK9抑制剂evolocumab联合他汀降脂效果与冠状动脉粥样硬化进展的相关性。

REACHⅠ研究是一项前瞻性、开放性、自身对照研究，该研究选取了18-75岁，均无症状的颈动脉粥样硬化（B超测定颈动脉狭窄16-18%，钙化面积小于50%），并且未接受他汀治疗（LDL-C：2.6-6.5 mmol/L，TG≤4 mmol/L）的患者，采用MRI评估瑞舒伐他汀对中国颈动脉粥样硬化患者斑块的影响。共有32例患者完成研究，其中78%患者合并有高血压，31%的患者合并有糖尿病，9%的患者合并有冠心病，31%的患者有脑血管病史，随访期间用MRI评估颈动脉粥样硬化斑块变化。起始给予瑞舒伐他汀10 mg/d，每4周治疗后根据TC和LDL-C水平调整给药剂量。瑞舒伐他汀10 mg，TC≤3.0 mmol/L，减量为5 mg/d；LDL-C＜2.0 mmol/L，维持10 mg/d；LDL-C≥2.0 mmol/L，增量至20 mg/d。研究结果表明，瑞舒伐他汀明显减少AS斑块内的脂质含量，LRNC在3个月即显著减少7.9 mm³（7.3%），下降幅度最为明显。该研究虽然样本量少，但随访时间长达5.6年，研究结果非常具有临床意义。

特朗普服用他汀能否获益？

像特朗普这样并没有CVD的中危人群（主要心血管事件年均发生率约为1%），服用他汀究竟能否获益呢？发表于NEJM 的HOPT-3研究关注了之前被忽视的中危人群，具体定义为男性≥55岁，女性≥65岁，并且至少合并以下风险因素中的一项：1、血糖异常（空腹血糖受损、糖耐量减低，或单纯控制饮食治疗的早期糖尿病）；2、早期肾功能不全；3、直系亲属早发CHD家族史（男性＜55岁、女性＜65岁）；4、HDL-C低水平（男性＜1.0 mmol/L，女性＜1.3 mmol/L）；5、近5年内经常吸烟；6、肥胖。

该研究采用随机分组、双盲、安慰剂对照、2×2析因分析的研究设计，随机分组6周后开始随访（平均5.6年），每6个月评估依从性、副作用和合并使用药物及终点事件。降脂分支研究结果表明：服用瑞舒伐他汀10 mg/d，可显著降低总体心血管终点事件25%；治疗组的所有患者一致呈现临床获益，不受LDL-C水平、SBP、CVD风险因素、CRP水平、人种等基线因素的影响。瑞舒伐他汀使可逆的轻度肌痛/肌无力增加，但并未导致终止治疗。瑞舒伐他汀的肌病、横纹肌溶解、新发糖尿病风险与安慰剂相当。

总　结

面对众多种类的调脂药物，特朗普为何唯独选择瑞舒伐他汀？在他汀类药物中，瑞舒伐他汀具有强效降低LDL-C、发生药物相互作用的风险小、肝脏安全性好、肌肉安全性好等优点。

LDL-C是ASCVD的关键致病因素，没有胆固醇就没有粥样硬化，他汀类药物有效降低LDL-C，从而稳定/逆转斑块，最终降低心血管事件风险。HOPE-3研究证实，在无CVD的中危人群中，瑞舒伐他汀10 mg/d可显著降低总体心血管终点事件。他汀是降脂的首选药物，在他汀类药物中，瑞舒伐他汀具有较强的降低LDL-C效果，同时具备良好的安全性。