【干货】许顶立：射血分数保留的心衰治疗策略

目前对射血分数保留的心衰（HFpEF）的治疗并未取得类似射血分数降低的心衰（HFrEF）的效果，因此，近年来...





目前对射血分数保留的心衰（HFpEF）的治疗并未取得类似射血分数降低的心衰（HFrEF）的效果，因此，近年来HFpEF得到越来越多的关注。在第二十八届长城国际心脏病学会议上，南方医科大学南方医院的许顶立教授详细讲述了HFpEF患者的治疗策略。

一、诊断

•主要临床表现

有典型心衰的症状体征、射血分数≥45%且左室不大，有结构性心脏病证据（如左室肥厚、左房扩大）和/或舒张功能不全，排除瓣膜病和其他心肌病等。

•其他需要考虑的因素

发病者多为老年、女性，心衰病因为高血压或既往有长期高血压病史，部分伴有糖尿病、肥胖、房颤等。BNP、NT-proBNP测定有一定参考价值，但尚有争论。

二、临床评估和对症处理

1.评估引起HFpEF的心脏病因

为了给患者提供适宜的治疗，应评估引起心衰的病因。其中，心脏病因包括高血压、房颤、冠状动脉疾病、变时功能不全、肺动脉高压、瓣膜疾病等。明确病因后，采取相应的治疗措施。

2007年发表于《柳叶刀》杂志的VALIDD研究显示，伴有高血压的心衰患者在接受抗高血压治疗后，可改善部分舒张功能。

2.评估引起HFpEF加重的心外病因

除心脏病因外，还应评估引起心衰加重的心外病因，如阻塞性睡眠呼吸障碍、慢性肾病、糖尿病、肥胖、贫血、慢性阻塞性肺病等。

2012年发表于《美国心脏病学会杂志》的一项研究提示，合并非心源性合并症越多的心衰患者，其全因住院率越高。因此，及时处理HFpEF患者的合并症，对患者的治疗及预后均有重要意义。

3.治疗

2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南指出，应针对HFpEF的症状、并存疾病及危险因素，进行综合性治疗。具体建议如下。

•积极控制血压：目标值＜130/80 mmHg（IA），五类降压药物均可，优选ACEI/ARB、β受体阻滞剂。

•应用利尿剂：消除液体潴留和水肿十分重要，可缓解肺淤血，改善心功能。但不宜过度利尿，以免前负荷过度降低而致低血压（IC）。

•控制和治疗其他基础疾病和合并症：伴左室肥厚者，为逆转左室肥厚和改善左室舒张功能，可用ACEI、ARB、β受体阻滞剂等（IIb C）。

•血运重建治疗：冠心病患者如有症状或证实存在心肌缺血，应进行冠状动脉血运重建术（IIa C）。

•如同时有HFrEF，以治疗后者为主。

三、新型治疗药物的探索

HFpEF治疗尚缺乏充分的循证医学证据。除传统药物外，研究人员也在不断探索，针对HFpEF的病理生理特点进行了一些临床试验，以观察新型HFpEF治疗药物的疗效。

1.磷酸二酯酶-5（PDE-5）抑制剂

2013年发表于《美国医学会杂志》的RELAX研究旨在观察PDE-5抑制剂改善舒张性心衰患者的临床状态和运动能力的效果，但该研究结果表明PDE-5抑制剂并不能使运动耐力或临床症状显著改善。

2.内皮素受体抑制剂

总体而言，目前有关内皮素受体抑制剂的大型临床研究均未取得理想结果。

3.可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）激动剂

SOCRATES-PRESERVED研究显示，与安慰剂相比，HFpEF患者接受sGC激动剂（Vericiguat）各剂量治疗12周未改变主要疗效指标NT-proBNP水平及左心房容积。

4.沙库巴曲缬沙坦

沙库巴曲缬沙坦是脑啡肽酶抑制剂和血管紧张素受体抑制剂的复合物。PARAMOUNT研究已证实沙库巴曲缬沙坦可降低HFpEF患者的心衰住院次数及心血管死亡率。PARAGON-HF研究正在进行中，值得期待。

四、非药物治疗进展

1.运动训练

正规医学指导下的运动锻炼可在一定程度上提高HFpEF患者的运动能力。Ex-DHF及荟萃分析均显示，逐渐性运动训练可改善症状，延缓心衰恶化。

2.肺动脉压监测指导心衰治疗

既往研究显示，83%的HFpEF患者在早期即出现肺动脉压力升高现象，因此，肺动脉压力监测有助于医生在出现明显的心衰症状前进行干预，避免病情恶化。

2011年发表于《循环•心衰子刊》的一项小型研究显示，与对照组相比，埋藏式肺动脉压力监测装置指导心衰用药的情况下，HFpEF患者住院率可降低52%。

2017年3月在线发表于《美国心脏病学会杂志》的一项来自真实世界的研究同样显示，植入式肺动脉动力学监测装置可显著降低患者6个月心衰住院风险45%。

3.以降低肺动脉压为靶点的介入治疗

以降低肺动脉压为靶点的介入治疗是今后研究的方向。对于左房压力增高的HFpEF患者，房间隔分流可适当降低左房压力，改善心衰症状及患者活动耐量。植入式房间隔分流装置的疗效有待进一步证实。

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