一个关于“司令-军长-传令兵”的故事

 

意外惊喜之“把心电图讲明白”:关于心脏传导系统的那些事儿...



全科医学周刊

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一天晚上,我出门诊,一位中年男子走进来说自己体检发现心电图“完全性右束支传导阻滞”,问我有没有大事?还说家里父母都有心律失常,发作起来都晓得,为什么自己心律失常发作时从来没感觉?于是,我们就开始了下面的对话。


患者


马大夫,体检说我有心律失常,可我啥感觉都没有,您给看看,有事没有?

“完全性右束支传导阻滞”是心律失常的一种,常见于风湿性心脏病、肺源性心脏病、室间隔缺损和冠心病等,有时也可见于正常人。您可以查一下,要是没有这几样病就没事了。



马大夫
患者


我去大医院了,彩超、心电图、抽血化验都做了,专家说没事,可我这心里还是不踏实,您给我说说。

有一种说法为,在日常生活中感觉不到自己内脏的存在。这种表述虽有失偏颇,但也有些道理。您在安静时能感到自己的心脏在跳动吗?您能像指挥自己的手和脚那样指挥心脏吗?



马大夫
患者


感觉不到,也指挥不了。

对,这是因为心脏非常神奇,其有自己的一套严密的指挥系统,在医学上称之为心脏传导系统。要想搞明白您的情况,得有耐心,让我们从头说起。心脏的传导系统实际上是一个指挥系统。您当过兵,我就用军队的指挥系统做个说明。

一支有战斗力的军队必须步调一致,这就需要一个决策者、领头人。心脏跳动的“司令”就是窦房结。窦房结位于右心房外膜上,含有窦房结起搏细胞(P细胞),由这里发出协调的“窦性激动”。窦房结的任务是发布准确的命令:全体注意,以每分钟70次的频率,齐步走!正常情况下,大家都听命令一起走,但有时候“走不齐”。这“走不齐”的原因可能来自司令官发出的指令混乱,一会儿快一会儿慢,医生管这个叫“窦性心律不齐”。有一种叫病态窦房结综合征,又称窦房结功能不全的疾病,其症结也在这里。但也有司令的指挥没问题,而下面执行有问题的情况。



马大夫
患者


司令下面有军长吗?

有军长。房室结就是军长,位于房室隔下部右侧心内膜深面,正常情况下接受司令传来的命令,再往下传达。您可能觉得这个军长就只是“上传下达”,岂不是一名传令兵的角色?其实房室结的作用不仅如此,军长(房室结)在接到上级命令时当然是坚决执行,但是当司令(窦房结)出现问题不再发出命令或命令无法传达给军长时(医生把这种情况称为,窦房结冲动的产生或传导异常),军长(房室结)就会接替指挥的位置发布命令,也可以把房室结理解为“后备指挥官”。军长(房室结)的指挥水平自然是比不了司令,主要表现在节律较慢。作为一支军队,差一点的指挥总比一盘散沙好,心脏跳得慢一些总比不跳好得多,至少可以赢得抢救和治疗的时间。也有极端的情况,曾经有报道说有1个患者在窦房结不工作的情况下,靠房室结的起搏活了十多年。虽然心跳慢些,但人活着比什么都重要。



马大夫
患者


心脏并不大,司令和军长肯定挨着住,还需要传令兵吗?

心脏的确不大,但司令和军长也不“住”在一起。一个人的心脏大约有自己的拳头大小,司令的房子约15 mm×5 mm×1.5 mm大,军长的房子还要更小一些。有啥事,司令还得派传令兵通知军长。按照心脏电生理学研究的说法,传令兵从司令部出发,沿着前、中、后三支结间束(可以近似理解为古代的驿道)向军长(房室结)驻扎地挺进。这几年有新的研究成果,说是没有结间束,而是沿着一种叫结间通道(preferential pathways)的结构前行。

传令兵要做两件事。第一,一路传达上级指示,传令兵走到哪里,哪里的心肌细胞就收缩;第二,把命令传递给军长。



马大夫
患者


那岂不是谁先得到命令谁先执行?心脏那还不跳乱套了?

的确是“谁先得到命令谁先执行”,但是绝不会乱套。心脏有四个腔,分别是左心房、右心房、左心室和右心室,不能一起收缩,这事以后我画张图给你讲。一般情况下心房搏动比心室搏动要早0.1秒左右。



马大夫
患者


“完全性右束支传导阻滞”中的右束支在哪?

这就要进入到您最关心的问题了。事实上,命令到达军长处还得继续向师长、团长处传达。怎么传达呢?还得需要传令兵……



马大夫
患者


那有没有师长、团长?

有师长和团长,但在正常情况下不发挥作用。他们也不像窦房结(司令)和房室结(军长)那样有明确的解剖结构(指挥部),出现某种特殊情况时我们才意识到他们的存在。

我们还是先说传令兵。正常情况下,军长传达司令的指令后,传令兵就出发了。传令兵先是沿着一个叫希氏束的主干道前进。这条干道很短,然后向左、右各分出一支分别通往左心室和右心室。向右面的分支就是您特别关注的“右束支”。传导阻滞就是传令兵经过的通道不顺畅。



马大夫
患者


明白了。我这病就是这条道完全堵了,对不对?有没有生命危险,我还能上班不?
马大夫的心理活动:患者真实的需求表现出来了,会不会威胁生命?是否影响正常生活?
单纯的右束支传导阻滞患者一般没有不适的感觉,很多都是做心电图检查时发现的。前面说过这是心律失常的一种,常见于风湿性心脏病、肺源性心脏病、室间隔缺损和冠心病等。有症状的患者一般也不是束支传导阻滞的症状而是上述疾病的症状。



马大夫
患者


我没什么症状,好像应该没什么事。不过我的右束支完全堵了,心脏会不会突然停掉?

目前看没有这个危险,事实上心脏的信号传输系统极其精密,且还有备用办法。简单说,传令兵大道走不成就会走小道,虽然走得慢一些,但还是可以将“命令传递下去”,心脏还会继续工作。



马大夫
患者


原来传令兵也会走“旁门左道”。

人有两个肺、两个肾、肝脏也分成几个叶,都可以独立工作。但是心脏只有一个,千万不能出大问题,您说的“旁门左道”就是心脏维持生命的备用系统。您已经做过不少检查,基本排除冠心病等上述疾病,所以呢,您可以正常上班,正常生活起居,包括正常过夫妻生活,不必有过多的心理负担。 定包括“能否进行正常的性生活”。



马大夫
患者


您还没说师长、团长呢!

您说过您的家里人也有心律失常,一发作自己能感觉到“心里忽悠一下子”或者“被撞了一下”。做过心电图检查吗?



马大夫
患者


做过,偶发室早,大医院的大夫说没大事。

室早全称室性过早搏动,也被称为室性期前收缩。就是在上级命令未传达到心室时,心室中那些平时默默无闻的师长、团长们提前发出让心肌细胞跳动的命令,结果就出现“走不齐”的情况。



马大夫
患者


那岂不是很危险?

这得具体情况具体分析。正常人与各种心脏病患者均可发生室早,临床症状有很大的变异性,与预后并不一致。有的患者平时没有明显感觉,但危险性很大。请你的家人下次找我直接咨询,记得带既往病历资料。好吗?



马大夫
患者


好,这次我大概了解了完全性右束支传导阻滞,不再紧张了。谢谢您!

医学很复杂,上面只是我打了一个不是十分严密的比方,遇到具体问题一定要联系医生。那么从现在开始,我们就结成战斗伙伴关系,我负责给您健康指导,您负责落实健康行为,有事随时联系并且要定期复查。OK?



马大夫
患者


OK!战友!


一次面对面的咨询记录只能把沟通内容大概记下来,其中的重复表达、信息确认等内容没有记录,所以您看的时候可能会觉得稍有些枯燥。大家若有机会,可尝试一下“把疾病讲明白”,您将会从患者反馈中获得职业荣誉感。

在此,想和大家讨论一个问题:什么人学习医学知识最主动、最有积极性?医学生学习是为考试成绩,为毕业后有个说得过去的职业;医生不断学习是为了不断提高水平,解决更多人的健康问题,当然收入也会随着技术的提高有些上升。但是,我猜最想了解医学知识的是患者,因为这些问题可能会影响他们的生活质量甚至威胁生命。鉴于此,医生对那些咨询健康知识的患者应该有些耐心。

目前,大医院里的专家们几分钟看1个患者,没时间解释(这事绝对不能怪专科医师),全科医师要是不太忙就多说几句。


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