社区医生，你到底是看病的大夫？还是开药的大夫？

对于人命关天的事，建立信任关系不容易...



作者：全科医师马岩

原标题：面子是自己挣的

2018年初，有一段视频在医学圈广泛流传。在7分45秒的视频中，一位著名经济学家首先声明要为医生说几句话，“医生这个行业是现在中国各行业当中职业道德最好的”。在分析看病难的时候，经济学家首先指出看病难的第一个原因就是“看病不贵”，第二个原因就是“医疗资源分布极其不均衡。比如要在社区医院处理绝大多数的疾病，但是社区医院的大夫，只是‘穿着大夫衣服的一群人’，他不会看病。他通常问‘你哪儿不舒服？你想要开什么药？’也有些负责一点的大夫，会把你转到上一级医院去看病……”

这话听起来真是“啪啪打脸呀”！更让人心痛的是，现场观众满脸几乎都露出会心的微笑并点头附和。我们不必指责这名经济学家，他说的必是他看到的，而且我们也知道他说的并非假话。

我曾经和一名基层医生聊过此事，这名同事有些义愤填膺地说，“我们不都这样，我们也有看病的大夫，我们不是每次都问‘你要什么药’，我们也治好了一部分患者，他凭什么说社区医生不行？”对此我的想法是：一名患者只能评价自己的就医感受。这位经济学家也许还听到过其他人讲述的在基层就医的感受，但都是片段化的，不可能给全科医生一个系统评价。

只要做医生，必须接受这种在患方眼里很合理的评价体系和方法。加上“好事不出门，坏事传千里”的信息传播规律，我们的形象实在是不好维持的，换句话说就是“容易丢脸”。如果说“容易丢脸”还存在一些基层医生不可控因素，那“挣面子”就完全靠自己了，方法就是“给他看病”。我们假设一个患者以“乏力”为主述来诊。我们该怎么办呢？（篇幅有限，知识点不全）

首先，我们要问“您乏力的症状有多长时间了？”如果患者回答是“最近过度劳累”或者“最近睡眠不足”甚至是“最近家里出了点事，紧张得很并且非常沮丧”，那么这种短期的有明确诱因的乏力，多数在去除诱因后症状会得到缓解。但如果不是这样就要警觉起来，毕竟急性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重也可能表现为严重的“全身没劲”。

我们再问“除了乏力，您还有什么不舒服？”乏力伴有食欲减退、发热、消瘦和盗汗等全身症状，需要排除结核感染；如果患者食欲亢进、消瘦、怕热、多汗、情绪易激动和乏力，需要考虑甲亢；乏力伴有头晕、心悸、气促和皮肤黏膜苍白、心率增快，要考虑是不是存在贫血；乏力伴有呼吸困难，除了考虑呼吸系统疾病之外，应警惕心功能不全。

之后，我们必须为患者做一次比较全面的查体：伴有面部或踝部水肿，肾功能和尿常规检查是必要的；眼睑下垂有的时候提示重症肌无力，做一个疲劳试验可以提高我们转诊的准确性；如果出现心脏杂音、肺部啰音等，应多考虑心肺疾病。

不用考虑患者是否懂得这些知识，因为他们永远都没有能力评价我们的技术水平，但是患者可以感受到我们是真正的医生。我说过今年专栏的核心思想是“降低社区居民接受家庭医学服务的成本”。让患者感知到我们是大夫，降低的就是患者的信任成本。对于人命关天的事，建立信任关系不容易，需要我们每次接诊都认真地做好医生，“挣自己的面子，不丢自己的脸”。

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