我国每年发病约2万例！黑色素瘤治疗呼唤多科协作

 

黑色素瘤是由起源于神经脊的黑素细胞发展而来的恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的1%~3%，并以6%~7%的增长速度逐年递增，在美国肿瘤学年会（ASCO）的报道中，它已经成为发病率增长最快的肿瘤之一。白种人黑色素瘤的发病率较黄种人高。我国黑色素瘤每年的发病病例约2万，但是大家对于发病原因、预防以及治疗却很陌生。目前，关于黑色素瘤的诊断和治疗模式的研究发展很快，知识结构日新月异，大家亟须对此有一个初步的认识。

激素染发剂是危险因素





黑色素瘤致病原因诸多，包括环境和基因的相互作用，其进展快且易发生区域淋巴结和远隔转移，造成治疗困难。了解其危险因素对于疾病预防至关重要。黑色素瘤家族史是一个重要的危险因素，遗传易感性和基因突变与之相关。过度的紫外线暴露和皮肤光敏性不可忽视，黑色素瘤中突变率高的BRAF基因，紫外线暴露多与之正相关，且浅色白皙皮肤相对保护力弱，这也是白种人易感的重要因素。激素、过量的护肤品、染发剂中的某些成分也是危险因素之一。

不长在皮肤上更难治





黑色素瘤早期诊断对于治疗及预后至关重要，对于大多数皮肤黑色素瘤，ABCDE的诊断方法被基本认同。A(asymmetry)：不对称性；B(border)：弥散状边缘；C(color)：颜色不均；D(diameter)：直径多＞5mm；E(enlargement)：增大或进展趋势。对于临床怀疑黑色素瘤的病灶需要进行病理学诊断。病理组织学分型较多，包括痣样黑色素瘤、结节型黑色素瘤、恶性雀斑样黑色素瘤、浅表扩散型黑色素瘤、肢端雀斑样黑色素瘤、促结缔组织增生性黑色素瘤、来源于巨大先天痣的黑色素瘤、来源于蓝痣的黑色素瘤。在我国最常见的是肢端黑色素瘤。

可能会有人认为黑色素瘤就长在皮肤上，其实不然。黑色素瘤可以发生在黏膜，口鼻腔、消化道、眼睛的虹膜、脉络膜等，起病更隐匿，治疗更困难。这就是为什么黑色素瘤的诊治需要骨与软组织肿瘤外科、肿瘤内科、病理科、皮肤科、超声诊断科、放射科、核医学科、眼科、口腔科等多个学科协作。

分期越高预后越差





AJCC修订TNM分期分为0、ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB、ⅡC、ⅢA、ⅢB、ⅢC和Ⅳ期，这个记忆起来会比较复杂，简而言之，Ⅰ和Ⅱ期为局部侵润，Ⅲ期合并淋巴结转移，Ⅳ期为远隔转移。分期越高，治疗越困难，预后越差。这也进一步说明了早期诊断治疗的重要性。

外科治疗在各个分期的作用各不相同，对于Ⅰ和Ⅱ期病变，主要以外科治疗为主，手术彻底切除具有治愈的可能性。而外科切除的边界根据肿瘤浸润的深度不同具有严格的标准，原位肿瘤0.5~1mm为宜，厚度＜1.0mm切除边界1cm，厚度在1.0mm或以上切缘边界为2cm。同时，对于深度＞1mm或伴有溃疡的病灶，还需进行前哨淋巴结的活检，意义在于最终明确分期，是否需进一步外科淋巴结清扫，以及评价预后。

若前哨淋巴结活检为阳性，则行进一步该淋巴引流区域内的选择性清扫术。若为阴性则继续随访观察或进一步影像学检测。Ⅲ期淋巴结转移患者除了原发灶手术外，还需要进行淋巴结清扫，并且对于不同的区域，清扫淋巴结个数也有严格的要求。IV期的晚期肿瘤患者，外科主要为姑息治疗，提高生活质量，此时需要肿瘤内科为主的治疗。

黑色素瘤的内科治疗主要包括传统的化疗，大剂量干扰素治疗，免疫治疗和靶向治疗等。但是总体而言，化疗已不再作为黑色素瘤内科治疗的首选，因其反应率低而毒性较高。大剂量干扰素治疗研究表明目前还是作为一项主体治疗，可有效地提高生存率。而免疫治疗和靶向治疗作为新兴研究的治疗方式，在一些国际多中心的临床试验中显示出令人欣喜的结果，其长期随访结果有待进一步研究。

多学科协作提升治疗效果





正是由于黑色素瘤恶性程度高，发展迅速，治疗效果不佳，因此制定合理规范的治疗策略相当重要，而多学科MDT协作模式为这种治疗策略的实施创造了平台。北京积水潭医院骨肿瘤科是我国第一个开展骨与软组织肿瘤治疗的中心，同时也是首批参与并制定黑色素瘤外科治疗规范的中心。

在我们医院，一个皮肤病灶可疑黑色素瘤患者，初诊的科室可能是皮肤科，如果病灶较大累及运动系统功能会就诊于骨与软组织肿瘤科，此时的临床首诊非常关键。获取的病理方式根据病灶的大小和部位而有所不同。病理科依据活检标本进行厚度、边缘、有丝分裂等指标的判别，进而指导临床进行后续治疗。区域淋巴结的判定需要超声诊断，前哨淋巴结显像需要核医学科，局部浸润需要放射诊断等多学科的参与才能完成系统的排查和确定。外科手术后续的综合治疗任重道远，肿瘤内科进行了大量的研究，目的是为了能够筛选出最佳的方案运用于合适的患病人群。正是由于这样的多学科协作与研究合作，才使现在黑色素瘤患者的治疗效果较之前有了大幅的提高。（文/ 北京积水潭医院骨肿瘤科刘巍峰  牛晓辉）