沈雳: 生物可吸收支架该何去何从？

在生物可吸收支架（BRS）出现之前，冠脉支架历经了3次技术革命，1977年的经皮冠状动脉腔内血管成形术，19...



在生物可吸收支架（BRS）出现之前，冠脉支架历经了3次技术革命，1977年的经皮冠状动脉腔内血管成形术，1988年的金属裸支架（BMS）和2000年的药物洗脱支架（DES）。BRS发明之初曾被预言将带来第4次技术革命，但是目前来看，这一技术尚需要更多的临床实践去验证。来自复旦大学附属中山医院的沈雳副教授，在前不久举行的相关学术会议上，对BRS目前的临床困局及未来的应用前景进行了深入剖析。

BRS挣脱了金属支架的桎梏

冠脉介入治疗从某种程度讲是以一种新的损伤与代价换取另一种临床获益的方式。DES是永久置入物，无论其涂层可吸收与否，血管的自然愈合都将受到干扰；支架长期存留导致炎症反应、贴壁不良及血管舒张功能受限等也可能影响介入治疗的长期预后。

BRS将血管从金属的牢笼中解放出来，2016年发表在J Am Coll Cardiol上的ABSORB Cohort B长期随访结果显示，BRS组患者与Spirit I/II/III XIENCE V置入组患者长期MACE事件发生率类似。1年时靶病变血运重建（TLR）发生率，两组患者没有统计学差异，P = 0.87。ABSORB China 1年研究结果显示，与金属药物支架组相比，患者节段内晚期管腔丢失没有统计学差异，P = 0.15；ABSORB Japan 1年研究结果显示，两组患者节段内晚期管腔丢失没有统计学差异，P = 0.74；EVERBIO II 9个月研究结果显示，患者节段内晚期管腔丢失没有统计学差异，P = 0.30，BRS效果优于DES。2016年Lancet上6项荟萃分析结果显示，1年时患者靶病变失败（TLF）发生率，BRS效果类似于金属药物支架，P = 0.21；靶病变血运重建（TLR） 发生率两组亦类似，P = 0.87，两组患者没有统计学差异。2016年Eurointervention上ABSORB vs.XIENCE V研究的2年随访结果显示，Absorb BVS在主要性能终点器械相关复合终点及TLF发生率上，均不劣于目前的第二代药物洗脱支架XIENCE EES。

BRS开始备受质疑

2018年Eurointervention上ABSORB II 4年的随访结果开始使BRS受到质疑，结果显示，两组患者TLF发生率为ABSORB vs.XIENCE V=11.4％ vs.5.6％，P = 0.05，Absorb BVS效果劣于DES；明确及可能的血栓发生率为3.0％ vs.0.0％，P = 0.0347，Absorb BVS效果劣于DES。但必须注意的是在第3-4年随访中，两组的支架内血栓发生率均为0， 这提示我们BRS在完全吸收后其血栓风险是在降低甚至与DES相似的。2017年JACC上ABSOR III 3年的随访结果显示，两组患者TLF发生率为13.4％ vs.10.4％，P = 0.056，两组患者没有统计学差异；明确极晚期血栓发生率为ABSORB vs.XIENCE V=2.3％ vs.0.7％，P = 0.01，Absorb BVS 血栓发生率显著高于DES。2017年Eurointervention上的荟萃分析显示，BRS组患者的TLF及靶血管相关心肌梗死发生率均明显高于XIENCE V组患者。FDA发布的警告使BRS再遭挫折，FDA称使用Absorb BVS会增加TLF风险，医师应谨慎使用并有针对性的提出指导。2017年9月8日雅培公司宣布停止Absorb BVS在全球的销售，但将继续研发下一代生物可吸收支架。

BRS面临的局限

BRS目前的局限主要在于支架机械性能、支架内皮化速度、支架内血栓、支架降解速度与局部炎症、临床病变适用范围方面。机械性能方面，BRS使用生物高分子聚乳酸（PLLA）作为支架材料，但支架延展性不佳、最大抗拉强度小、弹性模量小限制了后扩能力，目前有研究正致力于通过改变PLLA的分子排列来增加材料的径向支撑力。支架设计方面，为了解决支架应力分布不均、表面与内核降解速度不均、压握和释放过程中会产生支架损伤的问题，应使支架表面与内核分子排列更均匀，根据应力分布设计支架结构，关注支架的微观结构。支架内皮化速度方面，0～24 h内支架梁后血流动力学变化限制了内皮化，所以支架在40～72 h时开始内皮化，2017年JACC上的研究显示圆形支架梁将促进内皮化；2018年Int J Cardiovasc Imaging上的XINCORB FIM研究显示6个月内皮修复指数与术者操作有关。BRS支架内血栓方面，发生原理与DES支架内血栓相似，2017年ABSORB Japan研究发现，坚持DAPT的病人中仅1例发生了极晚期支架内血栓，支架内血栓事件多发生于停止DAPT 1个月内。支架降解速度与局部炎症方面，降解过程中的炎症反应是导致新生内膜形成、支架内血栓产生的重要因素，为了减少支架内血栓发生率，可以在保证支架快速降解的同时降低炎症反应。临床应用方面，BRS置入应遵循PSP原则：充分预扩张（Pre-dilation）、精确测量血管内径（Sizing vessel）、正确进行后扩张（Post-dilation）。

理想的可吸收支架

为了达到理想的临床效果，可吸收支架应当使用更优秀的材料（无论高分子还是可降解金属材料），其具有更强的径向支撑；更薄、更符合血流动力学的支架梁；与血管重构相匹配的降解周期；更好的生物相容性；更低的炎症反应；更快的内皮化速度。也许短期内还很难同时达到以上诸多的理想要素，但随着当前交叉学科合作进一步加强，新一代可吸收支架的研发速度已再次加速，值得大家期待。还需要指出的是：BRS做为以血管功能恢复理念为基础的冠脉介入器械，我们不能完全用既往金属支架的评估手段去评估，金属支架的“尺子”去衡量可吸收支架是不合适的。

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