当血管性痴呆发生时,我们到底能做什么?

 

痴呆是一种老年人群常见病,是一种以认知障碍为主要表现的临床综合征。血管性认知功能障碍(VCI)是由血管或血管...





痴呆是一种老年人群常见病,是一种以认知障碍为主要表现的临床综合征。血管性认知功能障碍(VCI)是由血管或血管相关因素引起的认知功能损害,可单独发生或与阿尔氏海默病(AD)合并出现。那么,VCI有什么新的研究进展和诊疗策略?治疗有什么新的推荐?

血管性认知功能障碍(VC I)的概念

痴呆是一种老年人群常见病,是一种以认知障碍为主要表现的临床综合征。随着人口老龄化进程加快,痴呆的发病率正逐年增高。我国有老年性痴呆患者500万人,约占全世界总病例数1/4,且每年约30万人加入这个行列。VCI 不仅影响人们的健康和生活质量,也给患者家庭带来严重的经济和社会负担。

血管因素导致或与之伴随的认知功能损害,可单独发生或Alzheimer病伴发。VCI 分为血管性非痴呆的认知功能损害(VCIND)和血管性痴呆(VaD),其中VaD包括多发梗死性痴呆(MID),皮质下缺血型血管性痴呆(SIVD),要害部位梗死型,低灌注型,出血型,混合型(AD伴脑血管病),遗传性(如CADASLL)。

2011年2月我国《血管性认知障碍诊治指南》对VCI进行了定义,VCI是指由脑血管病危险因素(如高血压、糖尿病、高脂血症等)、显性(如脑梗死和脑出血等)或非显性(白质疏松和慢性缺血等)脑血管病引起的从轻度认知损害到痴呆的一大类综合征。该定义包含以下几个层面的认识:1)VCI的定义强调了血管源性的MCI到VaD的所有形式的认知损害;2)这些标准不能用于目前存在药物或酒精滥用或依赖者。患者至少应该戒断任何类型的物质3个月;3)这些标准不能用于谵妄患者。4.强调了VCI是种综合征。有不同的病理谱:临床卒中到亚临床的脑的血管性损害(VBI),从合并不同程度VBI的AD (混合型)。另外,在不同的认知损害谱中,至少有一个认知域的损害。

血管性认知功能障碍(VC I的危险因素

VCI的危险因素包括可干预的和不可干预的。可干预的血管性危险因素有:1)高血压: 2002年欧洲一项收缩期高血压与痴呆关系的研究结果表明:收缩压降低7 mmHg且舒张压降低3.2 mmHg超过3.9年,能使痴呆的发生率减少一半;2)糖尿病:  Hassing等通过702例80岁以上老年患者的研究发现: 2型糖尿病患者患血管性痴呆的可能性是非糖尿病患者的3倍;3)高脂血症;4)心脏病与房颤;5)多饱和脂肪酸摄入过多、多种维生素(如抗氧化剂,维生素C、维生素E、胡萝卜素和B族维生素)摄入不足、吸烟、大量饮酒。

不可干预的危险因素包括1)年龄和性别;2)文化程度;3)遗传基因:ApoE4基因多态性,谷胱甘肽-S-转移酶1(GST01)基因多态性,亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR )基因多态性,血管紧张素转换酶(ACE)基因多态性;4)其他:胰岛素抵抗,高同型半胱氨酸血症。

血管性认知功能障碍(VC I的分类

根据病程分类:加拿大健康和老龄化研究及加拿大VCI研究联盟提出VC1分为3期:1,非痴呆性血管性认知障碍(VCIND);2,血管性痴呆(VaD);3,混合性痴呆(MD)。根据病因可分为5类:危险因素相关性VCI,缺血性VCI,出血性VCI,脑血管病性VCI以及脑血管病合并AD。

危险因素相关性VCI的病因有:(1)有长期血管危险因素(如高血压病、糖尿病、血脂异常等);(2)无明确的卒中病史;(3)影像学无明显的血管病灶(关键部位无血管病灶,非关键部位>1 cm的血管病灶1.5 cm)。(2)小血管性:①有或无明确卒中病史;②认知障碍相对缓慢发病;③影像学显示有多发腔隙性脑梗死或广泛白质病变,或两者并存。(3)低灌注性,有导致低灌注的病因:如心脏骤停、急性心肌梗死、降压药物过量、失血性休克、脑动脉狭窄等。

出血性VCI的病因有:(1)明确的脑出血病史(包括脑实质出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿等); (2)认知障碍与脑出血之间有明确的因果及时间关系;(3)急性期影像学可见相应的出血证据。

脑血管病性VCI的病因有: (1)除上述以外的血管病变。如脑静脉窦血栓形成、脑动静脉畸形等;(2)认知障碍与血管病变之间有明确的因果及时间关系;(3)影像学显示有相应的病灶。

脑血管病合并AD的病因有:(1)脑血管病伴AD:①首先有脑血管病病史,  发病后一段时间内逐渐出现以情景记忆为核心的认知障碍,这种记忆障碍不符合血管病变导致记忆障碍的特征;②影像学有脑血管病的证据,同时存在海马和内侧颞叶萎缩;③高龄发病,有AD家族史支持诊断;④脑脊液总tau蛋白和异常磷酸化tau蛋白增高,AB4降低支持诊断。(2)AD伴脑血管病:①临床符合AD特征,隐袭起病,缓慢进展。以情景记忆为核心认知损害;病程中发生脑血管病,可使已存在的认知损害加重;②影像学有海马和内侧颞叶萎缩,同时有本次脑血管病的证据;③高龄发病,有AD家族史支持诊断;④脑脊液tau蛋白和异常磷酸化tau蛋白增高。

血管性认知功能障碍(VC I的诊断

对于VCI的诊断需要具备以下3个核心要素:1,认知损害:主诉或知情者报告有认知损害,而且客观检查也有认知损害的证据,和(或)客观检查证实认知功能较以往减退。2,血管因素:包括血管危险因素、卒中病史、神经系统局灶体征、影像学显示的脑血管病证据,以上各项不一定同时具备。3,认知障碍与血管因素有因果关系。

VCI的程度诊断标准

对于VCI的程度诊断包括对非痴呆性血管性认知障碍(VCIND)和血管性痴呆(VaD)的诊断。对于非痴呆性血管性认知障碍(VCIND)的诊断有日常能力基本正常;复杂的工具性日常能力可以有轻微损害;不符合痴呆诊断标准。对血管性痴呆(VaD)的诊断有认知功能损害明显影响日常生活能力、职业或社交能力,符合痴呆诊断标准。

很可能VaD的诊断标准

在美国国立神经病及卒中研究所和瑞士神经科学研究国际协会(NINDS-AIREN)关于痴呆的诊断标准中,对很可能VaD的诊断标准有:1)痴呆,记忆力减退,以及出现大于2个的认知领域的损害;2)脑血管疾病:神经系统检查出现局灶性症状(如偏瘫,下面部感觉减弱,Babinski征, 感觉障碍,偏盲和构音障碍);脑血管疾病有相应影像学证据;大血管梗塞,单个关键部位梗塞,多发基底节和白质腔隙梗塞,广泛脑白质病变,或上述病变共存;3)痴呆与脑血管疾病有关:明确的卒中后3个月内出现痴呆;认知功能突然出现恶化;或出现波动样、阶梯样进行性认知功能损害;4)临床表现特点符合很可能VaD的诊断:早期出现的步态紊乱,或有频繁的、不稳定、无缘无故跌倒病史,或早期出现尿失禁,假性球麻痹,性格和情绪的改变。

可能VaD诊断标准

对于可能VaD诊断标准:1)痴呆,有局灶性神经系统体征,但没有明确的脑血管疾病的影像学支持;2)或痴呆,有局灶性神经系统体征,但痴呆与卒中没有一个明确的时间关系;3)或痴呆,有局灶性神经系统体征,但认知障碍是隐匿起病且病程不典型。

美国心脏协会,美国卒中协会(AHA/ASA)关于VCI/VaD诊断标准( 2011 )如下:1)痴呆的诊断应建立在基于基线的认知功能减退,>2个认知域受损,严重程度影响且常生活能力;2)痴呆的诊断必须依据认知测试,和对4个认知域最小值的评估,包括执行能力/注意力,记忆力,语言能力,视空间能力;3)日常生活能力受损是独立于继发血管事件的运动/感觉功能缺损。

很可能VaD诊断标准

很可能VaD诊断标准:1)有认知障碍和脑血管疾病的影像学证据,且a)认知障碍的发病与脑血管事件有明确的时间关系;b)认知损害的严重性以及类型与弥漫性皮层下脑血管病的病理学有明确的关系(如在CADASIL中);2)没有卒中前后发生提示非血管性神经退行性疾病的缓慢进展的认知衰退病史。

可能的VaD诊断标准

可能的VaD存在认知损害和脑血管病的影像学证据,但是1 )血管病变( 如静息性梗死、皮质下小血管病)和认知损害间无明确相关性(时间上、严重性或认知受损类型)。2)诊断VaD还缺乏足够的信息(如有提示血管病变的临床症状但没有CT/MRD)。3)严重的失语会妨碍恰当的认知评估。如在引起失语的临床事件发生前有记录的认知功能正常证据(如每年的认知评估)则可以归为很可能的VaD。4)在可能影响认知功能的血管病基础上,存在其他神经退行性疾病或情况,如a.有其他神经退行性疾病史( 如帕金森病、PSP、DLB) ;b.生物标记(如PET、CSF、淀粉样肽配体)或基因研究(如PS1突变)证实的AD生物学;c.有可能影响认知的活动性肿瘤、精神或代谢性疾病。

另外,该指南强调了血管性轻度认知功能障碍(VaMCI)的诊断标准:1)VaMCI包括4种MCI亚型:遗忘型,遗忘伴其他认知损害,单个非记忆受损,多个非记忆域损害。2)VaMCI的分类必须依据认知测验,至少应评估4个认知域:执行能力/注意,记忆力,语言能力,视空间能力。分类必须依据基于基线的认知功能减退和至少1个认知域受损。3)工具性日常生活能力可正常或轻度受损,但应独立于运动/感觉症状.

很可能VaMCI诊断标准

很可能VaMCI诊断标准:1)存在认知损害和脑血管病的影像学证据,且a)血管事件(如症状性卒中)与认知缺损的发病之间存在明确的时间关系;b)认知损害的严重性和类型与弥漫性皮质下脑血管病变之间存在明确的相关性(如见于CADASIL)。2)没有卒中前后发生提示非血管性神经退行性疾病的缓慢进展的认知衰退病史。那么,对于认知障碍有哪些诊断标准?

轻度认知障碍:1)≥1个认知域的获得性衰退,依据患者主诉或照料者提供或医生印象,多为完成任务难和采取代偿策略;认知评估存在轻度缺陷的证据(1-2个SD);2,认知缺损不影响生活独立性(IADL保留)但需要付出很大努力、代偿策略。

痴呆或重度认知障碍:1)≥1个认知域的获得性衰退依据于患者主诉或照料者提供或医生印象,特异能力的显著下降;≥1个认知域的认知评估存在显著缺陷(低于均是2SD);2)认知缺陷足以导致生活独立性受损(至少IADL需要辅助)。

血管病因的脑实质病变:1)大血管病动脉粥样硬化病变:多发梗死;重要部位梗死;2)小血管病:多发腔隙性梗死;缺血性白质改变;血管间隙扩大;皮质微梗死和微出血;3)  出血:脑出血;多发皮质和皮质下微出血SAH;4)低灌注:海马硬化。

认知损害血管性病因的证据:以下之一1)认知缺损起病与脑血管事件时间相关。脑血管事件证据:卒中病史记录; 卒中体征;2)突出损害见于信息处理速度、注意、执行功能且无卒中TIA史者,需要以下至少1项:早期步态障碍,早期排尿控制障碍;人格情感障碍。

出现显著影像学脑血管病证据:1) 1个大梗死导致轻度,2个梗死导致重度;2)重要部位梗死;3)多发腔隙性梗死;4)广泛严WML;5)脑出血;6)联合。

排除标准包括1)病史:早期记忆损害、进展加重的记忆和其他认知功能(语言、运动技能、感知)没有脑局灶病变影像学证据;早期突出的帕金森表现;病史提示其他原发性神经系统疾病。2)影像学:没有脑血管病变表现。3)其他疾病足以解释记忆或其他认知损害,脑部病变,抑郁症,中毒和代谢异常等。

如何预防血管性认知功能障碍(VC I)?

AHA/ASA指南推荐:1)降低血压可减少卒中后痴呆的发生风险(I级推荐、证据水平B);2)对于中年和中老年,降低血压可阻止晚年痴呆的发生(II a级推荐,证据水平B);3)

对于大于80岁的患者,降低血压预防痴呆的疗效未得到很好的证实(II b级推荐、证据水平B);4)治疗糖尿病/高血糖用以预防痴呆的疗效未得到很好的证实( II b级推荐,证据水平C);5)治疗高血脂用以预防痴呆的疗效未得到很好的证实(II b级推荐.证据水平C)

关于VCI的治疗,分为药物治疗和非药物治疗。药物治疗1)胆碱酯酶抑制剂:多奈哌齐、加兰他敏、利斯的明;2) N一甲基-D一天冬氨酸受体拮抗剂(NMDA受体拮抗剂)美金刚;

3)心血管药物:降压药:钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和利尿剂,抗血小板药物:阿司匹林以及他汀类药物;4)血管保护药物:  维生素、  胞二磷胆碱;5)抗抑郁药:选择性5一羟色胺再摄取抑制剂,可能通过影响与信息处理相关的神经回路和增加海马的神经再生提高认知功能;6)银杏叶提取物,修复神经损伤  改善血液循环障碍。

非药物治疗包括1)颈动脉血运重建:颈动脉狭窄(CAS)可能通过导致长期脑血流低灌注、颈动脉斑块脱落形成栓子等造成腔隙性脑梗死等,导致VCI的发生。然而,血运重建对VCI患者的影响结果还不确定;2)生活方式:运动、戒烟;3)认知训练和康复。

血管性认知功能障碍(VC I的临床试验治疗

认知损害的药物治疗,在持续6个月的DB-RCT,检测了胆碱酯酶抑制剂对VaD患者的认知、整体功能及日常功能的疗效。而且,使用的测量工具与在AD试验中相同。

指南推荐:1)对于有血管性痴呆危险因素的人群,  高血压的治疗是推荐的。  (I级推荐,A级证据);2)对于有血管性痴呆危险因素的人群,高d血糖的治疗可能是台理的。(IIb级推荐, C级证据);3)对于有血管性痴呆危险因素的人群,高血脂的治疗可能是合理的。(IIb级推荐,B级证据);4)对于有血管性痴呆危险因素的人群,炎症的治疗是否能够降低这些危险因素尚不明确。(IIb 级推荐,C级证据)。

综上所述,VCI是涵盖所有类型血管性脑损害,不只是卒中,相关的整个认知障碍范围,从轻度认知损害到完全的痴呆。在诊断方面,神经心理学和临床卒中病史能提示与认知障碍相关的神经影像学所见的血管病。


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