癌症患者便秘管理全攻略 ESMO指南

由于阿片类药物的使用，便秘在晚期癌症患者中很常见...

点击文末的“阅读原文”可直接下载指南原文>>2018 ESMO临床实践指南：晚期癌症患者便秘的诊断，评估和管理

在最新的罗马IV标准中，新增了阿片类引起的便秘 （opioid-induced constipation，OIC ），肿瘤医生熟悉癌症患者便秘的常见原因并进行管理，有利于帮助患者缓解这种令人痛苦的症状。

在治疗前，我们先了解为什么会发生便秘。生理课代表上场啦！

正常情况下，结肠通过袋装往返运动、分节推进和多袋推进运动和蠕动将肠内容物推送到结肠。食物残渣在结肠内被肠粘膜吸收水分，剩余部分形成粪便。当粪便进入直肠时，刺激神经产生便意，引起肛门括约肌舒张。

便秘是因为这些正常机制被破坏，可能是原发性（结肠或肛门直肠功能障碍）或继发性（疾病或药物相关）。粪便在结肠中停留的时间越长，它就越干燥。OIC发生是由于滴定或增加阿片类药物剂量后，影响胃肠道中的阿片受体。所有癌症患者应进行便秘评估。在晚期癌症的患者中，便秘的潜在因素通常是长期存在且可以改变的。无论患者是否正在接受治疗，定期评估肠道情况非常重要。

完整的病史有助于确定便秘的原因，评估应包括：

• 饮食习惯
• 药物使用
• 身体活动水平（相对于疾病阶段）
• 既往肠道病史
• 其他合并症（如心力衰竭，慢性肺病）;
• 环境因素（例如如厕隐私）

建议：

• 应对所有癌症患者进行便秘评估[V, B]
• 评估应包括询问便秘可能原因[V, B]
• 建议使用PROM（患者报告结果）[V, B]
• 如果发现便秘，应进行腹部检查、会阴检查和DRE（直肠影像检查）[V, B]
• 如果钙水平和甲状腺功能异常应进行相应检查并纠正的[V, B]
• 腹部X线尽管作用有限，但有助于观察粪便情况和排除肠梗阻[V, C]

最佳的管理是在预防、自我护理和处方口服药物以及直肠通便治疗之间找到平衡。接受肿瘤治疗的患者与仅接受姑息治疗的患者之间的方法可能不同。应注意避免抗癌治疗和便秘治疗之间的药物相互作用。医护人员应该鼓励患者改变生活方式及其他潜在因素，以预防或减少便秘。预防措施在护理全程都适用。值得注意的是，生活方式改善作用是有限的，特别是随着疾病进展和恶化，其重要性下降。

建议：

• 确保如厕隐私和舒适，让患者正常排便[V, B]
• 体位辅助（例如小脚凳可以帮助患者稳固重心，更容易施加压力）[V, B]
• 增加液体摄入量[V, B]
• 在患者的能力范围内增加活动（即便是从床挪到椅子上）[V, B]
• 阿片类药物处方时对便秘进行预处理[V, B]
• 不要使用可能影响治疗的家庭疗法、“非处方药”或网络产品[V, B]

OIC是阿片类药物最常见的副作用，不同阿片类药物的发生率不同，约为40%~60%。根据一些OCI管理的RCT及荟萃分析，指南做出如下推荐：

建议：

• 除非本来存在腹泻，否则所有接受阿片类镇痛药治疗的患者均应给予通便药[V, B]。
• 通常优选渗透性或刺激性通便药[V, B]。
• 对于OIC，不推荐使用洋车前子等体积性泻药[V, D]。
• 在未得到控制的OIC中，外周阿片类拮抗剂如甲基纳曲酮或纳洛昔甙可能有价值[II, B]。
• 已通过开放标签，II期和III期研究证明镇定剂/纳洛酮可降低OIC的风险[II, B]

适时地使用通便药对预防和缓解便秘至关重要。但对于癌症患者，关于哪种药物更好的证据有限。下面是一些建议使用和不建议使用的药物，临床应用时应个体化选择。当DRE确定直肠或粪便完全嵌塞时，栓剂和灌肠剂是首选的一线治疗。

栓剂和灌肠（如高渗盐水）更具侵入性，可增加粪便含水量，刺激肠道蠕动，有助于粪便排出，两者起效均比口服泻药更快。

栓剂

含有甘油、比沙可啶氧化酚和能释放CO2的化合物，通常用于短期治疗，有效性高。目前没有针对癌症患者使用栓剂治疗便秘的研究。

灌肠剂

一般来说，只有口服泻药治疗失败，为了防止粪便嵌塞才使用灌肠。灌肠有肠壁穿孔（如果发生腹痛则应该怀疑）、直肠粘膜损伤和菌血症的风险。正进行抗凝治疗或有凝血和血小板疾病的患者有出血或壁内血肿的风险。衰老会让肠神经系统退化，同时肿瘤治疗效果放大，导致老年患者严重便秘、粪便嵌塞和肠梗阻等并发症的风险增加。10%~18%的社区和74%的疗养院老年人每天使用泻药。

建议：

• 应特别注意对老年癌症患者的评估[V, B]
• 预防方法包括：行动不便的患者，尽量帮助其进厕所[V, B]饮食支持[V, B]对影响食物摄入的因素（老化厌食，咀嚼困难）进行处理[V, B]优化厕所设计[V, B]鼓励患者尝试排便，每天至少两次，通常在饭后30分钟，但不宜用力超过5分钟[V, B]
• 通便药需个性化使用，考虑老年人的合并症、药物相互作用及药物副作用[V, B]
• 对使用利尿剂或强心苷患者定期监测（脱水和电解质失衡的风险）[V, B]
• PEG（17克/天）对老年患者是有效且可耐受的方案（良好的安全性）[V, B]
• 对于卧床患者和吞咽障碍患者，避免使用液体石蜡（吸入脂质性肺炎的风险）[V, D]
• 盐水泻药（例如氢氧化镁存在高镁血症的风险）在老年人的使用尚未证实，应谨慎使用[V, D]
• 由于机械性梗阻的风险增加，应避免液体摄入量低的非卧床患者使用不可吸收的可溶性膳食纤维或体积性通便药；可以使用刺激性通便药，但有疼痛和痉挛的风险[V,D]
• 如果吞咽困难或反复发生粪便嵌塞，直肠措施（灌肠和栓剂）可能是治疗的首选方法，在老年人中优选等渗盐水灌肠剂[V, B]

再来张大图总结癌症患者的便秘管理流程。



重点回顾：

• 最佳的便秘管理是在预防、自我护理和处方口服药物以及直肠通便治疗之间找到平衡[V, B]
• 便秘管理中预防和自我护理的关键因素包括：确保患者隐私和舒适，以使患者能够正常排便；体位辅助；增加液体摄入量；在患者的能力范围内增加活动；阿片类药物处方时预防性治疗便秘[V, B]
• 有证据表明，腹部按摩可有效减少胃肠道症状，尤其是那些伴有神经源性问题的患者[II, B]
• 通便药首选渗透性通便剂或刺激性通便剂[V, C]
• 镁盐和硫酸盐可导致高镁血症，应谨慎使用防止肾功能损害[V, D]
• 当DRE确认直肠或粪便完全嵌塞时，栓剂和灌肠是首选的一线治疗[V, B]
• 所有接受阿片类镇痛药治疗的患者均应给予通便药，优选渗透性或刺激性通便药，在未得到控制的OIC中，外周阿片类拮抗剂如甲基纳曲酮或纳洛昔甙可能有价值[II, B]

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参考来源：

Larkin P J, Cherny N I, La Carpia D, et al. Diagnosis, assessment and management of constipation in advanced cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines[J]. Annals of Oncology, 2018.

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