与哈佛医学院学者谈降糖治疗与降糖药物

 

近日,与哈佛医学院几位知名学者就糖尿病与心血管病的关系以及降糖药物与降糖治疗等话题进行了交谈,对此问题有了更为深入的认识。...





题记:很多人不理解,作为一名心内科医生,为何总是谈论糖尿病的话题。答案很简单:糖尿病与心血管病关系密切,动脉粥样硬化性心血管疾病是糖尿病患者致死致残的主要原因。因此,我一直很关心糖尿病与心血管病之间的内在联系,以及降糖治疗与降糖药物对心血管系统的影响。当然,我的主要精力并不在于此,毕竟我是心内科医生,关于糖尿病与降糖药物只是茶余饭后的业余兴趣而已。

利用在哈佛医学院短暂访学的机会,与该院几位知名学者讨论了我所关心的几个问题。



首先访问的是哈佛医学院Joslin糖尿病中心老年糖尿病中心主任、DPP项目与LOOK AHEAD研究负责人Munshi教授。我们首先交谈的是传统降糖药与新型降糖药的临床地位问题。Munshi教授对于GLP-1激动剂与SGLT-2抑制剂的作用给予了充分肯定,也坦陈传统降糖药在靶器官保护以及减少大血管事件方面的存在明显劣势。然而她认为,近几年糖尿病指南对于降糖药物选择顺序的推荐不会出现太快、太剧烈的改变,这只能是一个循序渐进的过程。GLP-1与SGLT-2抑制剂的确很优秀,但是治疗药物的选择不能仅仅考虑效果,还要考虑药品供应与医保承受能力。比如在一个饥饿的贫困人群中,首先要做的是让他们有饭吃,等经济发达后再考虑如何让他们吃饱、吃的更科学、更符合营养学标准。传统降糖药虽然存在很多缺点,但在降低血糖方面效果是肯定的,通过这些药物,至少可以在社会群体中大大降低严重高血糖事件的发生率,这就是他们的功绩。如果将来医保支付情况改善、药品价格降低,那些新药当然会成为首选,这毫无争议。这一天会到来的,只是一个时间问题。当然,目前一些有经济承受能力的人首先选择这些新药,显然是合理的,这肯定不是坏事,我也相信这些药会给糖尿病患者带来更多好处。



次日,我与哈佛医学院Beth Israel Deaconess医学中心内分泌外科(Endocrine Surgery)主任James教授进行了简短交谈,我们重点谈的是糖尿病与心血管之间的关系。当我问及糖尿病是否为心血管病的致病因素时,James教授口气非常肯定的说:“绝对不是,我从不相信这个说法。虽然我的主要专业不是减重手术,但一个成功的减重手术既可以治愈、至少明显缓解糖尿病,又可以有效预防心血管病。但通过降糖药物降低血糖并不能降低心血管病发生率。这意味着什么?意味着高血糖不是引起冠心病的原因,至少不是主要原因,肥胖对于糖尿病与动脉粥样硬化病变的影响要重要得多。所以我们要更多关注肥胖以及在此基础上发生的胰岛素抵抗、氧化应激等因素。通过降低血糖预防心血管并发症是一条歧途”。因为时间关系,他同意通过邮件继续与我探讨这个问题。



最后交谈的是著名内科学教授、哈佛医学院培训院长Schwartzstein教授。其思维敏捷,知识面极广泛(在哈佛做教授当然不会是白给的)。简单交谈之后就感觉到他是ACP指南的拥趸者,他认为不能把糖化血红蛋白达标率作为考核业绩的标准,很多人显然更适合稍高水平的血糖,比如危重患者、老龄患者、衰弱患者等。他指出ACP指南是一部很不错的指南,是一部很大众的指南,而不仅仅是糖尿病专家的指南。糖尿病专家可以跟随他们自己的指南,例如ADA或者AACE指南,但其他医生最好遵循ACP指南去治疗患者,因为使用太多种药物去强行控制血糖会为患者带去很多种意想不到的风险。与其如此,倒不如适当温和一些。没有证据证明温和一些的降糖治疗会对患者有害,既然如此,为什么我们一定要多用一两种降糖药物呢?

这些年虽然接触的名校名师很多,但哈佛医学院各位教授给我留下的印象最为深刻。他们博学、认真、严谨、视野开阔、思路清楚,谈论问题更注意以病人为中心,更多的从患者角度去思考问题。更重要的是,作为全球顶级医疗机构的顶级学者,他们谦逊、低调、坦诚、和蔼、热情。也许,这正是他们能够取得巨大成功的要素之一。

(河北省人民医院  郭艺芳)


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