明察秋毫，这些避免眩晕误诊的秘笈你都知道吗？

记住这些要点，避免眩晕误诊不再难...

急性前庭综合征在临床上较常见，其特征是患者突发严重眩晕，并伴有恶心、呕吐和身体不稳。大多数此类病例有良性的外周性原因，但25%的这类表现可能是由后循环中风所致。本文通过2例急性眩晕的误诊经历，讨论了避免相关患者误诊、误治的经验与和方法。患者为女性，77岁。因急性眩晕，伴严重恶心和身体不稳就诊。其数年前曾有类似发作。并有长期双侧耳鸣和左耳听力下降史。

查体显示患者有运动不耐受和间歇性眩晕，因而更喜欢采用仰卧位。虽无自发眼震，但Frunell镜检查显示有右向的二度凝视诱发性水平眼震。

床边检查显示患者有不一致的水平头脉冲试验结果，但视频眼动图显示左侧前庭-眼反射明显不活跃（图1）。在60ms时，其左、右侧增益分别为0.11和0.75；2个月后的60ms时左、右侧增益分别为0.10和0.85（该院正常下限为0.7）。为其视频眼动检查结果。

在仰卧时的偏航（“no-no”）头部运动中，显示有存在潜伏期和易疲劳性的双耳依赖性（与症状相关）向地的下跳性水平性眼震。

患者的表现与水平良性阵发性位置性眩晕（HBPPV）一致，但左侧异常的水平头部脉冲试验提示其可能为急性前庭神经炎（尽管没有自发眼震不支持这一点）。在确认了这一矛盾表现之后，医生又展开进一步检查，并发现患者存在一个可以解释其前庭-眼反射异常的左侧前庭神经鞘瘤（听神经神经瘤）。经过手法复位操作后，患者症状于24小时内好转。一位77岁的女性因急性眩晕，伴严重步态不稳就诊。其没有其他神经症状，此前唯一已知的病史是因高脂血症在服用阿托伐他汀。

检查显示其存在床边头部脉冲试验异常，并经视频眼动图证实（60ms时增益：右0.77，左0.21）。

Frunell镜检查示其存在二度水平单向性眼震。但患者还存在偏斜试验阳性，以及遮盖试验时的垂直性眼球移位等提示为中枢病变而非周围病变的表现。因此，在神经影像学排除出血后，患者被收入普通内科，并按缺血性中风治疗。

第二天进行的神经病学复查发现，患者存在头部倾斜（图2）。而此前的旧照片显示其头部倾斜由来已久（缺乏复视也支持这一点）。这表明患者实际上存在可解释其明显反向偏斜和头部倾斜的长期性（推测为先天性）第四脑颅神经麻痹。

眼科检查显示其右下斜肌活动过度，Maddox rod试验显示其存在右眼外旋，以及右向的头部倾斜时垂直位移增加表现。此外，复查时发现，患者的眼镜有棱镜效果，可以矫正其垂直复视；而这本应在其初诊时就被发现。综上表现，考虑该患者为前庭神经炎。经泼尼松治疗后，其症状于48小时内逐渐好转。急性前庭综合征在临床上较常见，其特征是患者突发严重眩晕，并伴有恶心、呕吐和身体不稳。大多数此类病例有良性的外周性原因，但25%的这类表现可能是由后循环中风所致。

由于CT扫描对缺血性卒中的敏感性很低（仅16%），MRI也存在敏感性（首个24～48小时内为88%）及其可用性方面的局限性。所以，临床检查常常是急性前庭综合征鉴别诊断的主要依据。

经验1：避免过于依赖头脉冲试验等检查

通常情况下，对于急性前庭综合征患者而言：

➤ 如果其水平头脉冲试验正常，且伴有持久性眼震或共济失调，强烈提示为中枢性原因（也就是中风）。

➤ 如果其水平头脉冲试验异常，强烈提示为外周病变，很少会有例外者。

➤ 如果存在反向偏斜，也强烈提示为中枢性病因。

水平头脉冲试验常用于患者前庭-眼反射评估，而视频眼动图是一项优于该实验的客观指标。研究显示，上述两项试验加上单向性眼震检查，即所谓的HINTS（头部脉冲-眼震-偏斜试验）检查，在鉴别中风所致急性前庭综合征时，较MRI更为敏感。但这种缺少决定性客观指标，而严重依赖于临床症状和检查的诊断方式，很容易使临床医生（尤其是非神经科医生）落入一些可能的陷阱而导致误诊，应注意避免。

经验2：重视相关的诊疗技巧及反常细节

通过对病史和体征的认真采集与分析，常能减少或避免眩晕患者的误、漏诊。本文案例1的表现与BPPV相符，但水平头脉冲试验异常，似乎又提示其为前庭神经炎。而后来发现，这种矛盾现象是患者合并听神经瘤所致。

案例2有水平头脉冲试验异常，但其反向偏斜又提示中风性原因。而后续调查发现，合并长期的第四颅神经麻痹才是其反向偏斜的真正原因。

这2例患者之所以出现了误、漏诊，除了与其临床表现不典型，且没有主动报告各自相关的既往病史外，还与接诊医生没有注意患者的矛盾表现，且缺乏相应诊断经验和技巧有关。

经验3：避免犯下神经科医生常见的5类认知性错误

Vickrey等曾经列举了神经科医生常见的5类认知性错误，即：框架效应、锚定效应、易得性偏差、模式识别偏差，以及过分依赖调查结果等。详细概述如下：

➤ 框架效应是指面对同一问题在两种逻辑意义上相似的说法时，我们的思维会受到不同框架（例如表达方式不同）的影响，而做出不一样的选择。比如，本文中的案例1以急性眩晕为主诉，接诊医生会先想到BPPV，而忽视收集其长期单侧听力损失的病史；但假如其以耳鸣或听力下降为主诉，医生可能会首先想到听神经瘤。

➤ 锚定效应是指人们在决策时，会不自觉地给予最初获得的信息过多重视。通俗地讲，就是受到第一印象或先入为主的影响。同样，本文中的案例1以急性眩晕为主诉，很容易给人以BPPV的第一印象，从而忽视其他方面的病史询问和检查。

➤ 易得性偏差是指人们更容易被自己所看到或听到的东西影响，而不是用统计学知识去思考问题。例如，你前面遇到的一位眩晕患者被确诊为BPPV，那么，在接诊下一位眩晕患者时，也会倾向于认定其为BPPV。

➤ 模式识别偏差是指人们在对表征事物或现象的各种信息进行处理和分析，以对其进行描述、辨认、分类和解释过程中所出现的偏差。这类偏差大多与人们的经验和思维定式相关。

➤ 过分依赖临床调查结果在临床上很常见。本文中的案例1和2都有这方面的误诊原因。

其中，对案例1过于依赖前庭-眼反射异常的头脉冲试验结果，并将其解释为前庭综合征的表现，进而忽视了对其它病因的了解与调查。对案例2则想当然地以为急性前庭综合征患者出现偏斜试验阳性，表明为中枢性病因，从而忽视了其他原因（如其事实上的第四颅神经麻痹）所致的可能性。

相关研究显示，在使用诸如HINTS检查之类的诊断工具时，特别容易受到此类错误的影响。这在临床医生对实验结果缺少经验或存在误解时，更是如此。而当临床医生熟习相关检查结果及其假阳性率时，常能减少这类错误。

经验4：3个补充问题可减少急性前庭综合征的误诊

临床经验显示，大多数患者的病史会引导医生取得正确诊断。而在评估急性前庭综合征时，以下三个补充问题将有助于正确诊断的建立：

➤ 你曾有过耳部或平衡障碍性疾病的诊断吗？

➤ 你曾患过需要手术矫正或棱镜治疗的眼病吗？

➤ 你曾进行过任何方式的脑部成像检查吗？

对于本文中的案例，如果能在首诊时提出这些问题，相信有可能避免其正确诊断的延误。➤ 尽管相关的诊断工具有助于急性前庭综合征的快速评估和诊断，但反复询问病史及查体，仍然是避免患者误诊的基础，尤其当症状和体征相矛盾时，更是如此。

➤ 过度依赖相关检查常导致诊断偏差。而熟知特定检查的诊断特异性和敏感性，才能促进其有效使用。

➤ 文中所述的三个简单问题，将有助于识别潜在的误导性诊断。

➤ 在评估患者时，应意识到认知错误的可能，并尽量减少这类错误。

医脉通编译整理自：Lance S, Mossman S S. Misleading signs in acute vertigo[J]. Pract Neurol, 2018.

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