高血压血压目标值

陈鲁原：欧美高血压新指南对我国高血压诊治的影响

指南是临床医师制定诊疗策略的风向标，在美国发布新的高血压指南后，欧洲相继发布了最新的高血压指南。欧美高血压患者和我国高血压患者虽然在疾病的诱发因素及防控特点上存在差异，但我国临床医师对高血压患者的诊治仍然会参考欧美高血压指南。...

指南是临床医师制定诊疗策略的风向标，在美国新版高血压指南发布后，欧洲新版高血压指南亦于最近推出。欧美及我国的高血压患者虽然在疾病的诱发因素及防控特点上存在差异，但我国临床医师对高血压患者的诊治仍然会参考欧美高血压指南。欧美新版高血压指南对我国高血压诊治具体有哪些影响呢？在近期举行的相关学术会议上，来自广东省人民医院心内科、广东省心血管研究所的陈鲁原教授就欧美新版高血压指南对我国高血压诊治的影响这一主题做了精彩演讲。

血压的测量与诊断

在血压测量方法上，《2017 Hyperpension Guidline》明确指出：严格规范测量血压的条件下，诊室血压测量是诊断高血压的主要方法，也是高血压分级和评估血压是否达标的主要方法，而诊室外血压测量常推荐用于高血压诊断和降压药物滴定的确认。《J Hyperteris 2018 and EurHeart J 2018》诊断和筛查建议：血压≥140/90 mm Hg的患者，通过反复随访测量诊室血压或诊室外血压（动态或家庭血压）来诊断高血压。数据显示：24 h血压测量平均值≥130/80 mm Hg或白天及家庭血压测量值均≥135/85 mm Hg的则可诊断为高血压。在高血压分级方面，当诊室血压值为140/90 mm Hg，家庭自测血压值为135/85 mm Hg，24 h动态血压值为130/80 mm Hg时诊断为1级高血压；当诊室血压值为160/100 mm Hg，家庭自测血压值为145/90 mm Hg，24 h动态血压值为145/90 mm Hg时诊断为2级高血压。临床实践表明，诊室外血压测量值分级有争议，对于降压疗效的评估还不完善。

起始降压治疗策略

根据《2017 Hyperpension Guidline》推荐，2级高血压患者，血压测量值高于目标值20/10 mm Hg，起始使用两种一线降压药物联合治疗，包括自由联合或复方制剂。根据《2018 欧洲指南》推荐：大部分高血压患者（除低危的1级高血压、虚弱老年、高龄老年）以联合治疗为起始治疗，首选RAS阻滞剂与CCB或利尿剂联合使用降压，SPC作为联合治疗优选。近10年临床研究表明，起始治疗降压效果好，不良反应少，逐渐取代序贯单药治疗和阶梯疗法。联合治疗优选SPC，其治疗优势更加显著，患者依从性好，血压治疗达标率高并且治疗费用和住院率低。根据台湾地区、澳大利亚医疗保险数据显示：SPC治疗高血压降低心血管终点事件。

降压目标值与SBP目标值区间

《2017 Hyperpension Guidline》明确指出高血压患者血压目标值及起始+治疗的阈值为＜130/80 mm Hg，更好预防靶器官损害，同时对于不同年龄段的患病人群很难实现到达相同的血压目标值。《2013版ESH/ESC高血压指南》指出降压目标：针对一般高血压患者血压值控制在＜140/90 mm Hg，老年高血压患者血压值控制在150～140/90 mm Hg范围；对于中青年（＜65岁），血压目标值应保持在120～＜130 mm Hg，≥65岁的老年人及糖尿病患者，收缩压目标值应＜130 mm Hg。针对合并冠心病的患者，收缩压最好控制在＜130 mm Hg；合并慢性肾病及卒中/TIA后患者，收缩压应保持在＜140 mm Hg。诊室血压推荐的收缩压降压区间大部分在（130～140 mm Hg），不低于120 mm Hg，舒张压降压目标区间（70～80 mm Hg）。

总　结

目前高血压指南修订仍然存在很多有争议的问题，不同领域专家对血压目标值界定不一样，如：48%的专家认为一般糖尿病患者血压目标值应＜130/80 mm Hg；44.6%的专家同意合并肾脏疾病患者血压目标值控制在130/80 mm Hg以下；66.7%的专家认为合并冠心病及心衰患者的血压目标值应＜130/80 mm Hg；64.6%的专家认为合并脑卒中患者的血压目标值应＜140/90 mm Hg；59.2%的专家认为老年高血压患者治疗后，收缩压目标值应＜150 mm Hg，在能耐受的情况下可进一步降低至140 mm Hg以下；80.4%的专家认为80岁以上高龄老年高血压患者治疗后收缩压目标值应＜150 mm Hg。

临床治疗可参考指南，但也存在很多尚未回答和解决的问题：1、高血压的心血管危险分层能否具体制定评分标准；2、能否进一步提高诊室外血压用于高血压的诊断与效果评估地位；3、轻度高血压的老年患者是否需要降压治疗；4、靶器官损害的非高血压患者是否需要降压治疗；5、如何简化高血压降压达标的治疗途径及流程图；6、高血压血压达标后残留血管风险评估及临床运用；7、中医药防治高血压的理念及其可能具有证据的中医药等，这一系列的问题有待不同学科专家在最新的中国高血压指南上逐一解答。