郭继鸿教授:胺碘酮应用的十大要点

 

胺碘酮作为抗心律失常药物已在临床应用三十多年,久盛不衰,且地位持续上升。...





胺碘酮作为抗心律失常药物已在临床应用三十多年,久盛不衰,且地位持续上升。在中国心电学论坛2018,北京大学人民医院郭继鸿教授详细讲解了胺碘酮的药代动力学、心血管作用、给药方法、副作用及处理和临床应用,并总结了胺碘酮应用的十大要点。

郭继鸿教授介绍,1968年,胺碘酮作为一个血管扩张剂在法国上市,主要用于心绞痛的治疗;1985年,美国FDA正式批准胺碘酮用于可危及生命、反复发作性室速的患者;随后,胺碘酮的应用范围逐渐扩大,已经成为心律失常药物治疗的基石。

胺碘酮的药代动力学
1.吸收

胃肠道吸收缓慢不完全;单次口服达峰时间4~7h,饱餐后服药达峰时间明显缩短;胆汁可促进片剂崩解;静脉用药达峰时间0.5h。

2.生物利用度

口服胺碘酮绝对生物利用度为50%,老年人较低。

3.药物分布

分布容积大,有效容积为5000L;药物在血管外的分布量大,浓度高;达到稳态浓度的时间长(2~4周或更长,三室开放模型),半衰期长;负荷量大,可缩短达效时间30%。

4.有效血药浓度

(1)血药浓度:1.0~2.5 μg/ml适宜,低于1.0易复发,高于3.5不良反应增加;

(2)达到稳态的总量为15g,但指南留有余地,建议10g。个体差异大。

5.代谢

肝脏代谢(脱碘,脱乙基)。

6.排泄

(1)经胆汁排泄,经肾脏排泄很少(1%),肾病患者无需减量;

(2)清除半衰期:单次给药为1~1.5天,多次给药为20~60天,长期给药为数月;

(3)肝肠循环:长期服药去乙基胺碘酮量大,肝肠再摄取增加。

7.停药与血药浓度

1个月,血药浓度降低25%;2个月,血药浓度降低50%;9个月,血浆还能检测出胺碘酮。
胺碘酮的心血管作用
1.离子通道作用

多通道,对Na+通道、K+通道、Ca2+通道均有阻滞作用,还可抑制β受体。

2.传导系统电生理作用

对传导系统有全面的抑制作用,降低自律性,减慢传导,延长不应期。胺碘酮可使窦律下降10%~15%。

3.心血管水平

(1)扩冠,抗缺血:胺碘酮最初为抗心绞痛药物,具有直接和间接扩冠作用。①静注:5 mg/kg,扩冠作用出现,可治疗不稳定性心绞痛;②口服,可治疗劳力性、变异性心绞痛;③可缩小心肌梗死面积,改善预后。

(2)降压作用:降压作用明显,小剂量静脉给药可出现,给药5 mg/kg时动脉压出现,口服无此作用。静脉降压与胺碘酮助溶剂(聚山梨醇酯80)有降压作用相关。

(3)增加心输出量(98%的患者):洋地黄和胺碘酮是少有的能治疗心衰合并心律失常的药物。在11个抗心律失常药物中,地高辛的负性肌力作用最小,其次就是胺碘酮,随后是利多卡因、β受体阻滞剂、奎尼丁、异博定、地尔硫䓬、双异丙吡胺、索他洛尔、普罗帕酮和氟卡胺。其机制为:①扩张外周动脉,降低外周阻力;②抑制β受体,减慢心率,减少氧耗。

4.胺碘酮的抗心律失常作用特征

兼有四类药物作用,单药服用相当于四种药物小剂量联合应用:

➤I,无致心律失常作用

➤II,无β受体阻滞副作用

➤III,TdP少

➤IV,负性肌力作用被抵消
胺碘酮的给药方法
1.口服

适应证:择期心律失常或紧急心律失常静脉的后续治疗。

负荷量:10g。A:1.2~1.8g/日(住院),6~9片/日;B:0.6~0.8g/日(门诊),3~4片/日。

维持量:房性:200~400mg;室性:400~600mg(次年减量)。

出现神经系统、便秘等不良反应时,需提前减量。

2.静脉

适应证:需要紧急控制,或致命性室性心律失常,快速性房颤。

负荷量:一般情况:150mg推注10min以上,间隔10min,若不起作用,追加3~5次;重症:300mg。

维持量:前6小时,1mg/min;后18小时,0.5 mg/min。静脉负荷量达到起作用时,再给维持剂量。

起效时间为30min。
胺碘酮的副作用及处理
1.甲状腺功能障碍

发生率较高,为1%~22%。甲减和甲亢的比例为3:1。其临床症状可能被掩盖,较为隐匿。易患人群包括年龄>65岁者,服药>4个月者,存在甲状腺疾病个人或家族史者。

发生机制:(1)大量碘使甲状腺激素水平明显改变,抑制T3、T4合成释放;(2)分子结构相似,干扰甲状腺功能。

治疗:(1)甲功异常:甲功改变不是停药指征,可不停药,不治疗;(2)伴轻度症状:减药;(3)明显症状且甲功异常:停药;(4)严重者,加其他积极治疗,甲减者使用甲状腺素片,甲亢者给予甲巯米唑、激素等。

2.肺毒性(肺纤维化)

近年来明显减少,低于1%,与长期大剂量用药有关。日服量≥600mg,服用0.5~1年者,有可能出现肺纤维化。其机制与磷脂沉着、过敏反应相关。

治疗:停药后大部分可逆,少数不可逆;激素治疗有争议。

3.心脏不良反应

心动过缓发生率1%~3%,TdP低于0.5%,心功能恶化低于2%,还可出现低血压。临床表现包括心悸、血流动力学不稳定、头晕、黑朦,甚至猝死。

其机制是胺碘酮的致心律失常作用。抗心律失常药物的致心律失常作用,从小到大为β受体阻滞剂、异博定、地尔硫䓬、胺碘酮、索他洛尔、地高辛、双异丙吡胺、奎尼丁、普罗帕酮和氟卡胺。

治疗措施包括:减药、停药、其他药物治疗、电转复、补钾补镁等。

4.药物相互作用

胺碘酮主要经CYP450 3A4代谢,与其他通过该途径代谢的药物合用时应特别注意,必要时减量使用,例如地高辛、氢氯噻嗪、地尔硫䓬、维拉帕米、硝苯地平、氨氯地平、尼莫地平、卡维地洛、比索洛尔、氯吡格雷、阿托伐他汀等。
表1 胺碘酮对部分心血管常用药物的影响


胺碘酮的用药随访:第一年,每3个月随访一次;第二年,每6个月随访一次。随访内容包括病史、体检和辅助检查,后者包括肝功、甲功、电解质、肺功能、胸片和心电图。
胺碘酮的临床应用
几乎所有的快速性室上性心律失常都可使用胺碘酮,包括房速、房扑和房颤等。几乎所有的快速性室性心律失常都可使用胺碘酮,包括单形性室速、多形性室速和室颤等。除外已有或潜在缓慢性心律失常、LQT综合征、妊娠/哺乳期和甲亢等情况。

1.房颤

对于房颤患者,胺碘酮是一药三用,即房颤转复、维持窦律、室率控制(推荐级别较低)。无论有无器质性心脏病,均可使用胺碘酮。

2016ESC房颤指南仍推荐胺碘酮用于急性房颤患者的心室率控制,当患者血流动力学不稳定或者LVEF严重下降时,可选用胺碘酮控制心率(IIb,B),目标心率为110次/分。

缺血性和结构性心脏病患者,推荐胺碘酮复律。2016ESC房颤指南的节律控制流程图中,对于血流动力学稳定的患者,如果存在下述情况,胺碘酮药物复律为I A类推荐:(1)重度心衰,显著主动脉狭窄;(2)冠心病,重度心衰,或舒张型心衰,异常的左室肥厚。

此外,指南还指出,使用胺碘酮等药物预处理,可提高电复律的成功率并预防房颤复发(IIa,B)。

在长期窦律维持方面,冠心病、明显的心脏瓣膜病、左心室肥厚和心衰患者中,胺碘酮也为I A类推荐。

2.室速
图1 室速的治疗流程


3.特殊情况
表2 几种特殊情况中胺碘酮的应用
总结:胺碘酮应用的十大要点
1.作用广泛:多离子通道,传导系统多种作用,治疗多种心血管病

2.治疗广谱:几乎所有室上性和室性心律失常均为其适应证

3.禁忌证少:包括缓慢心律、LQTS、甲功异常、预激综合征、妊娠等

4.两强指征:冠心病、心衰伴发的心律失常为两个强指征

5.房颤三用:转复窦律(I,A)、维持窦律(I,A)、室率控制(IIb)

6.口服负荷:10g,提高疗效,缩短起效时间

7.静脉负荷:3~7mg/kg(2h),起效后给维持量

8.复查项目:心电图、Holter、超声、胸片、肝功能、肺功能、甲功

9.反跳处理:维持量偏低心律失常反跳时,应当再饱和(常误认为失效)

10.甲功异常:服药后检测轻度甲功异常时,不停不减再观察,进行性加重时再处理


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