【干货】心梗一定会胸痛？未必！小心“沉默的杀手”—无痛性心梗
典型的心肌梗死以持续性胸痛或心前区压榨性疼痛为临床首发症状，但并非所有患者均表现出如此典型的持久性胸痛症状，...
一、流行病学
无痛性心肌梗死发生率占急性心肌梗死的8.3%～34%，随着年龄的增加发病率逐渐增加。据统计，60岁以下者为8.3%，60～70岁约占30%，80岁以上者可达80%。由此可见，无痛性心肌梗死多发于老年人。
二、发病机制
无痛性心肌梗死发生机制可能与神经病变、精神心理因素及免疫和炎症系统的激活有关。心脏的感受器和传入神经在对心肌缺血的感知中起重要作用，刺激不足或者感受器功能失调, 都会影响冲动的发生和疼痛的感知，而且，传入神经的病理改变也会阻碍冲动的传导。
无痛性心肌梗死多发于60岁以上老年人群，可能与老年人自主神经变性、痛觉阈值升高、敏感性和反应性差等有关。老年人常有脑动脉硬化，以致感觉迟钝而对疼痛的反应降低。糖尿病患者由于并发自主神经纤维变性，尤其是交感神经痛觉纤维的改变，使痛觉冲动传入受阻，痛觉阈值升高。
三、临床表现
（1）其他部位疼痛：主要表现为异位疼痛，如上腹痛、牙痛、下颌痛、肩臂痛、下腹痛、足趾痛等。
（2）胃肠道症状：可表现为腹痛、腹泻、恶心、呕吐、呃逆、消化不良等，特别是下后壁梗死，疼痛发生在上腹部，易与消化道疾病混淆。呃逆常见于病情严重者，且较顽固。
（3）低血压或休克：以休克为首发症状者常由于大面积心肌梗死或乳头肌、心室壁、室间隔穿孔等所致。患者感到虚弱、大汗、虚脱，或一过性意识丧失，由于心排血量过低引起的脑缺血，极度严重者可发生猝死，程度较轻者，出冷汗、头晕、收缩压低于80 mmHg，少尿或无尿。
（4）心律失常：室性心律失常尤其是室性早搏多见，还可有房性心律失常和不同程度的房室传导阻滞，60岁以上患者多见。
（5）心力衰竭：主要表现为突发胸闷、憋气、阵发性呼吸困难、咳嗽、咳痰、肺部啰音、肺部感染等，可以是原有心衰加重或新发心衰。
（6）精神症状：心肌梗死患者可出现晕厥、恐惧、紧张、躁狂、精神病、心脏神经症、极度疲劳等精神症状。这些症状在老年患者中更多见，多由于脑供血不足引起。
（7）外周血管栓塞：极少数的情况下医生可能会考虑到心脏粘液瘤的诊断，但也可能是心肌梗死的一个信号，所以患者可能突然出现下肢变冷、湿润。出现肢端无脉是心肌梗死的另一个线索。
（8）完全无症状：此类患者至始至终无任何症状，仅心电图发现可疑心肌梗死图形，亦无心肌酶学改变，可通过心电向量图证实，多见于灶性或陈旧性心肌梗死。
四、鉴别诊断
当临床中遇到40岁以上、既往有高血压、糖尿病等病史，无明显诱因突然发生心力衰竭、低血压、休克、意识障碍、呼吸困难等症状时，应考虑无痛性心肌梗死的可能性，及早观察动态心电图和心肌酶学改变，以便早期明确诊断。
五、危险因素
既往研究表明，无痛性心肌梗死在年龄大、女性、伴有糖尿病或高血压及既往心衰史的患者中多见。此外，脑循环障碍、吸烟均是无痛性心肌梗死的危险因素。
六、预后
由于发生心肌梗死时症状不典型甚至无症状，使得患者未及时就诊，或临床医生对此认识不足，没有及时作心电图及心肌酶学检查，造成漏诊或误诊。
从临床预后看，无痛性心肌梗死患者常较少服用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI及调脂药物等，故预后较有胸痛者差，死亡率高。NRMI-2研究显示，无胸痛的心肌梗死患者住院病死率是有胸痛者的2倍多（23.3% vs. 9.3%），可能与早期应用药物治疗更少有关。因此，识别这些无痛性心肌梗死的高危人群，减少漏诊和误诊，使其尽早得到有效的治疗，是临床上亟待解决的一项重要课题。
参考文献
1. 严章林, 陶谦民. 无痛性心肌梗死[J]. 国外医学.心血管疾病分册, 2003,30(5):276-279.
2. 李宗燕. 无痛性心肌梗死的早期诊断及治疗[J]. 中外健康文摘.临床医师版, 2008,5(4):56.
3. 兰丽红, 刘小平. 无痛性急性心肌梗死的临床特点及急诊护理[J]. 护士进修杂志, 2001,16(9):678-679.
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编辑 田新芳┆美编 柴明霞┆制版 康玥
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