CHC 2018｜乔树宾：无症状的中重度冠脉狭窄是否需要积极介入干预

临床中发现并非所有的冠脉狭窄病变都伴有典型的胸痛症状，且无症状的冠脉狭窄患者在临床中占比较多，对于这类无症状的冠脉狭窄患者是否需要进行积极干预，尤其是中重度冠脉狭窄患者是否需介入干预这一问题……...



临床中发现并非所有的冠脉狭窄病变都伴有典型的胸痛症状，且无症状的冠脉狭窄患者在临床中占比较多，对于这类无症状的冠脉狭窄患者是否需要进行积极的介入治疗？尤其是中重度冠脉狭窄患者是否需要介入干预？在2018年8月2-5日举行的中国心脏大会（CHC 2018）会议上，来自国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院的乔树宾教授，就无症状的中重度冠脉狭窄病变是否需要积极介入干预这一主题作了精彩演讲。

部分冠脉狭窄病变患者因为心肌缺血的范围小，并有良好的侧支循环，加上体内β-内啡肽水平升高使疼痛感受性进一步降低；这类患者冠脉已经出现了病变，但因为没有明显胸痛症状而被大多数人群忽视。这类无症状的冠脉病变以老年人为典型代表，老年人心肌代谢及收缩功能均有所降低，进一步降低了因心肌缺血引起心绞痛的几率。并且老年人疼痛阈值高，疼痛感受性差，短时间的心肌缺血甚至完全无胸痛症状，合并自主神经功能障碍（如糖尿病）的患者，临床症状往往较难和冠心病联系起来，临床医师对于这个年龄段的就诊患者应更加重视，避免无症状冠脉狭窄病变的漏诊。

相关流行病学调查数据显示，冠脉狭窄病变>50%的患者中有42~75%无症状，无论是否为稳定性冠心病患者，均约有50%人群表现为无症状；心肌梗死后30天内患者30%~40%无症状。无症状的冠脉狭窄病变患者中，以老年患者多见，并且女性发病率较高，合并糖尿病或有心脏移植史的患者发病率更高。血运重建前需综合考虑患者的临床因素，包括临床表现（ACS或SAP）、心衰程度、有无接受指南推荐的药物治疗（GDMT）、有无其他影响预后的因素（糖尿病、肾功能不全）等，以及是否合并不适于血运重建的其他疾病。术前评估手段包括无创性和有创性检查，无创性检查主要包括运动平板实验、多巴酚丁胺负荷超声心动图、钆增强心脏核磁显像、核素心肌显像以及（18FDG）PET；有创性检查包括冠脉造影、FFR、OCT以及IVUS。冠心病患者无创性检查危险分层如Table 1所示。

Table 1

冠心病患者无创性检查危险分层和年死亡率



冠脉造影被称之为评估冠脉病变的“金标准”，对于无血运重建禁忌证的心衰患者，有明确心绞痛或明显缺血症状，应行冠脉造影检查（Ⅰ，B）；若有原因不明的胸痛且冠脉病变情况不明或怀疑冠心病但无心绞痛症状，行冠脉造影检查是合理的（Ⅱa，C）。冠脉病变严重程度的预后权重和5年存活率如Table 2所示。《中华心血管病杂志》（2016）建议，对没有缺血证据的SCAD患者，推荐对冠状动脉行造影检查，对于目测直径狭窄范围在50%~90%的病变应进一步行FFR评估（Ⅰ，A）；对多支血管病变患者，推荐在FFR指导下行PCI（Ⅱa，B）。2014 ESC/EACTS 心肌血运重建指南对于稳定型心绞痛以及无症状性冠脉狭窄病变患者行血运重建的适应证给予明确建议，如Table 3所示。Table 2

冠状动脉病变严重程度的预后权重和5年存活率Table 3

2014 ESC/EACTS 心肌血运重建指南适应证建议

易损斑块与稳定性斑块病变特征如Figure 1所示。众多临床数据显示，对于特殊（如存在心肌缺血、易损斑块、不规则斑块、桥血管病变，合并糖尿病、高血压，老年等）患者，应积极行血运重建治疗。2014 ESC/EACTS 心肌血运重建指南对于合并糖尿病的特殊患者行血运重建给予了特别推荐，如Table 4所示。Figure 1

易损斑块与稳定性斑块病变特征Table 4

2014 ESC/EACTS 心肌血运重建指南对合并糖尿病的患者血运重建的推荐



临床中无症状冠脉狭窄病变患者占比很大，需引起临床医师的足够重视，避免漏诊、误诊。对于无症状的中重度冠脉狭窄患者，术前应进行评估和危险分层，术中可充分应用OCT、IVUS、FFR等手段评估。对于有心肌缺血证据、易损斑块、不规则斑块、桥血管病变，或合并糖尿病、高血压的老年患者，应充分考虑个体的危险因素，积极行血运重建。

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