老年波动性高血压的治疗，这几张流程图说得很明白！

老年人不仅血压水平较中青年人高，而且容易发生异常血压波动，临床上有多种表现形式。...





老年人不仅血压水平较中青年人高，而且容易发生异常血压波动，临床上有多种表现形式。如何应对老年波动性高血压是临床上经常遇到的问题。在2018中国心脏大会（CHC）上，首都医科大学宣武医院华琦教授以“老年波动性高血压的治疗”为题做了精彩报告，指出不同的形式需要给予不同的干预措施，分别列出了流程图。

血压波动又叫做血压变异，是指一定时间内血压的变化程度，是人类血压最基本的生理特征之一。临床上，根据时间跨度可分为短时变异和长时变异。

1. 血压昼夜节律异常

根据夜间血压（22:00-8:00）较白天血压（8:00-22:00）的下降率，把血压的昼夜节律分为：杓型（dipper）：10%～20%、非杓型（non-dipper）：＜10%、超杓型（extreme dipper）：＞20%。如果夜间血压高于白天血压则称为反杓型（inverted dipper）。

老年人或未治疗的高血压患者容易发生血压昼夜节律异常，常伴夜间血压升高（夜间平均血压≥120/70 mmHg）。60岁以上的老年人中，非杓型血压发生率可达69%；80岁以上人群中，有83.4%丧失了正常的杓型血压节律。

2. 与体位有关的血压波动

（1）体位性低血压

由卧位变为直立体位的3min内，收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg，但也有一些老年人直立时间超过3min才出现明显的血压下降。在≥65岁人群中的患病率可达20%～50%。

（2）体位性高血压

由卧位转为直立后的3min内收缩压升高幅度＞20mmHg。临床通常无特异性表现，严重者可出现心慌、疲倦等症状，体位性高血压可能与靶器官损害和脑卒中风险增加有关。老年人体位性高血压发生率为8.7%～11.0%。

（3）体位性低血压合并卧位高血压

有体位性低血压，且卧位时收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg；是老年人常见的临床类型，发病率高达30%。

3. 晨峰血压增高

定义为：起床后2h内的收缩压平均值减去夜间睡眠时收缩压最低值（夜间血压最低值前后共3次收缩压的平均值）≥35mmHg。我国老年人群晨峰血压过高的发生率为21.6%。

4. 白大衣高血压

指诊室血压≥140/90 mmHg，但诊室外血压不高的现象。在整体人群中的发生率约13%，老年人尤其高发，可达40%。

白大衣高血压患者发生持续性高血压、靶器官损害、心血管病和死亡的风险显著高于正常血压者。

5. 隐匿性高血压

指患者在诊室内血压正常，动态血压或家庭自测血压升高的现象。整体人群中患病率7.6%～23.0%，随着年龄增长而明显增加。

与白大衣性高血压相比，隐匿性高血压有着更高的心血管事件及全因死亡风险，其对预后的影响与持续性高血压相近。

6. 餐后低血压

指餐后2h内收缩压较餐前下降幅度≥20 mmHg；或餐前收缩压≥100 mmHg，而餐后＜90 mmHg；或餐后血压下降未达到上述标准，但出现餐后心脑缺血症状。在我国人群中的发生率为59.3%，住院老年患者中为61.6%～74.7%。

三餐中以早餐后低血压发生率最高，早餐或午餐后的血压下降幅度明显大于晚餐后。餐后收缩压一般下降20～40mmHg，严重者可达90mmHg。症状多发生于餐后30～60min，持续30～120min。

7. 继发性高血压

占老年高血压的19.6%。原发病包括动脉粥样硬化性肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、睡眠呼吸暂停综合征和嗜铬细胞瘤等。

老年人继发性高血压起病较隐匿且发展缓慢，临床症状往往不够典型，例如：老年人原发性醛固酮增多症早期可无明显的血钾降低，容易造成误诊或漏诊。

血压波动方面常见昼夜节律异常，呈非杓型或超杓型改变；也可表现为血压骤然升高。

8. 长时变异

包括日间、随访间、季节间或数年间的血压差异，年龄越大越显著。不仅与患者自身状况有关，更多地受行为和环境因素的影响。长时变异对心血管疾病患者的预后意义明显。1. 治疗原则

➤ 重视基础疾病防治，积极纠正可能的诱因；

➤ 充分了解患者的特点；

➤ 纠正不良生活方式和不利于身心健康的行为习惯；

➤ 去除诱因和综合治疗；

➤ 推进老年人血压综合管理。

2. 老年高血压治疗的特殊性

➤ 老年高血压治疗较中青年更加复杂，合并症多，治疗更困难；

➤ 血压控制靶目标值不同；

➤ 治疗方案不同；

➤ 生活方式不同。

总体心血管风险评估更重要！

3. 相关指南推荐

《高龄老年人血压管理中国专家共识》推荐：（1）高龄老年人起始药物治疗的血压水平是≥160/90mmHg；（2）老年人降压目标采取分阶段的策略，首先降至150/90 mmHg，耐受性良好则进一步降至140/90 mmHg。

4. 治疗方案的制定

➤ 治疗前应充分考虑获益和风险；

➤ 降压药从小剂量开始，降压速度不宜过快；

➤ 避免血压波动给患者带来的伤害；

➤ 分阶段降压；

➤ 适合老年人特点的生活方式干预；

➤ 推进家庭、社区和社会医疗卫生服务支持。1. 昼夜节律异常➤ 非杓型血压：可选择CCB、ACEI、ARB或长效单片复方制剂（如复方利血平氨苯蝶啶片）。

➤ 超杓型血压：长效降压药可选氨氯地平、非洛地平缓释片和硝苯地平控释片等。

2. 体位性血压异常3. 清晨高血压药物治疗：选择24h平稳降压的长效降压药可以控制清晨血压的大幅波动。

常用的联合降压方案：ACEI或ARB联合利尿剂、ACEI或ARB联合长效二氢吡啶类CCB、长效的单片复方制剂，如复方利血平氨苯蝶啶片。

4. 白大衣高血压和隐匿性高血压5. 餐后低血压6. 继发性高血压和长时变异

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