ICC 2018｜赵冬：高血压药物治疗决策：依据血压水平还是未来心血管发病风险？

室性心律失常的范围较广，包括致命的高风险室颤和低风险室性早搏等。目前，关于诊断和治疗策略的国际指南只针对危及生命的室性心律失常，而对于多数低风险的室性心律失常则很少涉及，这些患者可能将采取个体化治疗方案。...



高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管疾病最主要的危险因素，欧美和中国高血压指南对高血压分级和对应的治疗策略也有所不同。2018年8月9-12日在哈尔滨召开的第十三届冰城心血管病学术会议（ICC 2018）上，来自首都医科大学附属北京安贞医院的赵冬教授以“高血压药物治疗决策：依据血压水平还是未来心血管发病风险”为题作了精彩的演讲。

根据欧美国家对中国心血管疾病发生因素的研究显示：除老龄因素外，高血压是中国心血管事件发生的首要危险因素。2015年研究显示，高血压致心血管疾病发生的危险因素高于胆固醇。发表于Circulation 杂志上的一项关于2012～2015年对中国高血压进行调查的研究显示：18岁以上成年人有23.2%患有高血压，估计高血压总人数达到2.4亿。中国是高血压患病大国，解决中国高血压问题的两个关键策略是如何预防或者延迟高血压发生以及如何提高高血压的知晓率、治疗率及控制率。高血压的预防过程中，仅仅改善健康生活方式是不够的，大部分高血压病因不明确，生活方式的预防效果尚未明确；主要的策略还需较大的医疗资源支撑，提高基层医生的治疗能力及提高患者的依从性。

是否所有高血压患者都需要采取药物降压？或者存在低危心血管风险的高血压患者是否也需降压治疗？针对以上问题，各国指南推荐三种不同初始用降压药物治疗的标准：1、依据未来十年心血管病发病或死亡风险服用降压药物进行治疗；2、依据血压水平进行降压治疗；3、依据血压水平和十年心血管病发病风险共同因素行降压药物治疗。《中国高血压防治指南 2010》指出高血压患者是否行降压药物治疗取决于患者未来心血管事件发生风险（Figure 1）。对于初诊高血压患者，评估其他心血管危险因素，亚临床靶器官损害及临床疾病的危险因素，先行生活方式干预措施后，根据患者心血管风险水平分层危险程度来决定是否服用降压药物治疗（Figure 2）。欧洲指南推荐降压药物治疗的策略与中国指南大同小异。不同之处在于将高血压前期（130～139/80～89 mm Hg）列入高血压低危人群。2013年美国高血压指南、JNC8推荐患者血压值达到140/90 mm Hg即进行降压药物治疗，美国高血压患者服用降压药物治疗基于患者的血压水平。2017年美国新指南中明确了对高血压患者行药物降压治疗需根据血压分层和十年心血管疾病风险双重因素。Figure 1

高血压患者心血管风险分层Figure 2

初诊高血压患者的评估及监测程序

高血压患者初始药物治疗的临床决策是依据血压水平还是发病风险？依据未来心血管发病风险的主要原因：1、高血压患者使用降压药物治疗的目的是降低心血管疾病发生风险；2、同样血压水平发生心血管病风险不同；3、降压药物治疗对低危高血压患者的效果证据不足。因此，高血压患者降压治疗首要目的是降低心血管疾病发生及死亡的风险。根据美国ACC/AHA2017高血压治疗指南指出低危风险高血压患者经降压药物治疗后，十年心血管事件发生风险＜10%（Figure 3）。而依据血压水平采取服用高血压药物治疗决策的原因在于：1、高低危标准的相对性；2、中国中青年高血压患者知晓率、治疗率和控制率极低，不利于早期预防；3、按血压水平可基本区分多数病人的风险；4、广泛采用降压药物治疗条件基本具备。根据临床研究、调查显示：血压值早期达标可能有益于年轻人降低终生心血管风险，减少累计的血压危害（Figure 4）。根据最新研究数据，以血压水平或心血管危险分层两种治疗决策分别对中国和印度高血压患者进行降压药物治疗，结果显示，中国和印度高血压患者心血管死亡率无显著差异。Figure 3

美国ACC/AHA2017年高血压治疗指南Figure 4

血压早期达标对中青年心血管风险的影响

Figure 5

两种不同策略降压治疗对中国和印度患者心血管死亡率的影响

高血压分层涉及多方面因素，改善高血压预防和控制水平是国内外最重要的高血压防治策略。高血压患者服用降压药物治疗是依据血压水平还是心血管疾病风险，在临床事件中不应作为绝对要求，应该结合患者个体情况和医生的判断综合制定降压策略，才能使血压更好达标，降低心血管事件风险发生率和死亡率。

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