拉莫三嗪诱发强迫症：你遇到过吗？ 经典病例

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拉莫三嗪在癫痫及双相障碍的治疗中拥有重要地位。此外，随机对照研究显示，拉莫三嗪对难治性强迫症有效，也可作为其他精神障碍（如精神分裂症）共病强迫症的辅助治疗手段。

然而，也有文献指出，拉莫三嗪可能导致强迫观念及行为，停药或减量后改善，重新使用或加量后复发。

一项8月8日在线发表于CNS Spectrums的研究中，加拿大研究者对8名双相障碍患者进行了回顾：这些患者在使用拉莫三嗪后新发强迫症状，且满足DSM-5药物所致强迫症的诊断标准；Naranjo药物不良反应可能性等级量表（诺氏量表）提示，拉莫三嗪导致强迫症的可能性均达到「probable」（很可能）。2006年7月至2017年5月间，上述8名双相障碍患者于加拿大一所省级精神专科医院接受了心境障碍项目的评估，且在新发强迫症前已在本文第一作者处随访了2-11年。这些患者的总体情况如下表：

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8名患者年龄29-58岁，6人为女性；7人罹患双相障碍 II 型，1人罹患双相障碍 I 型；6人共病惊恐障碍；1人有一级亲属强迫症病史；1人（下文病例1）此前曾有强迫观念及行为，但在使用拉莫三嗪治疗后才发展至满足DSM-5强迫症诊断标准。拉莫三嗪剂量为50-300mg/d，强迫症状出现于拉莫三嗪治疗开始后的2-8个月；停用拉莫三嗪后，7名患者的强迫症完全缓解，另1人（即唯一一名有强迫症家族史者）较前改善。

研究者使用诺氏量表评估了拉莫三嗪与新发强迫症的因果关系。该量表包含10个问题，选项包括「是」、「否」、「未知」，总分范围为-4至13分，分数越高提示药物导致该不良事件的可能性越大。具体而言，总分≥9分为「确定」，5-8分为「很可能」，1-4分为「可能」，≤0分为「可疑」。本文8名患者的诺氏量表总分为6-8分，即新发强迫症「很可能」由拉莫三嗪所导致。

病例1

如上所述，该患者过去曾出现过强迫观念及行为，但这些症状从未显著影响其功能或造成情绪上的痛苦。然而在使用拉莫三嗪后，患者开始每天针对自己打算看的电视节目中的演员做笔记，包括每位演员的详细生平及电视节目的具体信息，每天收集信息及写下来所花费的时间超过8小时。

此外，患者还必须写下自己在外边所遇到的所有机动车的车牌号。由于无法做到这一点，患者深感焦虑，决定限制自己的户外活动，导致其逐渐闭门不出。定期随访时，患者处于崩溃状态，介绍了自己所有的强迫症状，以及这些症状对其日常功能所造成的巨大影响——日常生活几近瘫痪。

考虑到拉莫三嗪是最新加入治疗方案的药物，本文作者决定将其减停。停用拉莫三嗪1月内，患者的强迫症状完全消失，但出现了严重抑郁；将喹硫平加量至550mg，患者又出现了频繁的跌倒。考虑到抑郁症状持续存在，患者人身安全存在风险，与患者沟通后，患者同意重新使用低剂量的拉莫三嗪。拉莫三嗪75mg/d治疗1周内，患者的强迫症状再次出现，与此前类似。再次停用拉莫三嗪，强迫症状于3天内消失，且随访18个月内未再出现。目前，患者的治疗方案为锂盐750mg/d，喹硫平700mg/d。尽管拉莫三嗪拥有治疗强迫症的证据，但上述8名患者的情况提示，该药或许也可在某些患者中诱发强迫症。

双相障碍患者共病强迫症的现象并不少见；然而，大部分强迫症患者的症状于儿童或青少年期已经出现，与本文患者的情况不符。患者同时使用的非典型抗精神病药也可能诱发强迫症，但考虑到患者在停用拉莫三嗪而持续使用这些药物时未出现强迫症复发，这种可能性也微乎其微。基于诺氏量表，拉莫三嗪导致这些患者新发强迫症的可能性很高。

拉莫三嗪诱发强迫症的病因学机制尚不清楚，可能与其扰乱皮质-纹状体-丘脑-皮质环路的谷氨酸能平衡有关。同样不清楚的是，为什么拉莫三嗪在一些患者中可以「治」强迫症，而在另一部分患者中可能「致」强迫症。事实上，这一现象并不鲜见：抗精神病药中的利培酮、奥氮平和喹硫平，其他抗癫痫药中的左乙拉西坦、托吡酯，均存在这种矛盾现象，而长期使用抗抑郁药也可导致迟发性恶劣心境及迁延为难治性。

总而言之，用于治疗双相障碍时，拉莫三嗪可能与某些患者新发强迫症有关。尽管症状学表现与原发强迫症类似，但拉莫三嗪所致强迫症的转归似乎更佳，停药后绝大部分患者的强迫症状完全消失。未来仍需进一步开展研究，以澄清拉莫三嗪针对强迫症的双重效应。

文献索引：Sharma V, Doobay M. Lamotrigine-induced obsessive-compulsive disorder in patients with bipolar disorder. CNS Spectr. 2018 Aug 8:1-5. doi: 10.1017/S1092852918001049. [Epub ahead of print]

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