感染性心内膜炎导致的卒中，诊治有何不同？

感染性心内膜炎与卒中发生关系密切，由于病因比较特殊，这类患者在诊断和治疗上有一些不同，值得我们了解。...





导读

上一期（“只知道房颤？细数心源性栓塞相关疾病”）里我们提到，除了房颤以外，还有多种疾病可以引起心源性脑栓塞，其中之一就是感染性心内膜炎（infective endocantitis, IE）。事实上，感染性心内膜炎与卒中发生关系非常密切。由于病因比较特殊，这类患者在诊断和治疗上也有一些不同，值得我们了解。

感染性心内膜炎患者中大约20%-40%会发生神经系统并发症，主要为卒中，另外还有脑膜炎、脑脓肿等[1]。在发生卒中的IE患者中，大约70%为脑梗死和TIA，30%为出血[2]。

卒中是感染性心内膜炎常见的并发症和死亡原因之一，其中尤以金黄色葡萄球菌感染的患者最为常见，甚至还有以卒中为首发症状的IE[3]。卒中并发症会严重影响IE患者的预后，增加死亡率[1]。IE所致的脑梗死是由赘生物脱落栓塞至脑血管导致，据统计，IE患者70%-90%的颅内栓塞都位于大脑中动脉区域[4]。IE患者发生的脑栓塞，绝大多数病变都位于左心系统。但当存在心内分流（如卵圆孔未闭、房间隔缺损、室间隔缺损等）时，三尖瓣和肺动脉瓣这些右心系统的病变也可以导致反常栓塞，多见于儿童患者[5]。

而IE所致颅内出血的原因则包括梗死后出血转化、细菌性动脉瘤破裂、动脉炎血管壁破裂等[6]。皮层的微出血也很常见，可能跟败血症致病物质进入血脑屏障有关[6]。从一例典型病例[7]说起，一位54岁的女性，吃早饭时，突然出现嘴角右歪，左侧肢体活动不灵活。急诊头颅CT无异常，NIHSS 评分10分。

该患者入院后高热不退，体温最高达39.5℃，入院3天后出现头痛、嗜睡、双眼向下凝视，复查头颅CT，可见右侧侧脑室旁及右侧顶叶团片状低密度影，双侧脑沟、大脑镰旁见条状、羽毛状高密度影，考虑为脑梗死合并蛛网膜下腔出血（图1）。

入院第12天，颅脑MRI提示右侧大脑半球梗死（图2），MRA发现右侧颈内动脉颅内段无显示，右侧大脑前、中动脉显示欠佳（图3）。

该患者血培养发现科氏葡萄球菌感染，心脏彩超发现二尖瓣后叶部分腱索断裂伴脱垂二尖瓣中度返流、二尖瓣不光滑，表面附着赘生物随心动周期往返于左房、左室。最终诊断为“急性脑梗死，蛛网膜下腔出血，二尖瓣脱垂，感染性心内膜炎”。

可见这类患者除了卒中表现外，还存在IE的表现，最常见的即为发热，多伴寒战，以及心脏杂音，部分老年和免疫抑制患者症状不典型，也可以不发热[1]，但有研究发现，90%的患者都存在发热，伴随寒战、乏力、多汗、肌肉酸痛、纳差、体重减轻等全身症状。随着病情进展瓣膜损害逐渐加重，还可能出现心功能不全、心律失常等心脏受累的表现[4]。为了诊断这类患者，血培养和心脏超声非常重要。这类患者的治疗需要多学科的参与，包括抗生素抗感染和外科手术换瓣等，对于神经科医生而言，需要考虑的则主要是卒中的治疗和权衡栓塞与手术风险。

IE所致的脑栓塞非常容易发生出血，静脉溶栓后的出血风险高达20%，因此目前普遍认为IE并发脑栓塞的患者不应积极溶栓[4,8]。有学者建议对于大血管闭塞的患者，可以选择血管内治疗[8]。

关于抗栓治疗同样争议很大，有研究认为对这类患者抗血小板以及抗凝治疗都可能是有害的[8]，不仅不能降低栓塞风险，反而增加了出血。关于IE并发脑栓塞的抗栓治疗，2015年《AHA成人感染性心内膜炎诊断、抗菌治疗以及并发症的管理的科学声明》做出了如下推荐[9]：

➤ 对于机械瓣相关IE合并中枢神经系统栓塞的患者，中止各种形式的抗凝治疗至少2周是合理的（Ⅱa, C）。

➤ 不推荐对IE患者起始应用阿司匹林或其他的抗血小板药物（Ⅲ, B）。

➤ 在无出血并发症的IE进展阶段，重启长期的抗血小板治疗可能是合理的（Ⅱb，B）。

IE所致的颅内出血如果是由颅内动脉瘤破裂导致，这种情况死亡率高达80%，必须紧急处理[8]。如动脉瘤有增大或破裂迹象，也应考虑介入或手术治疗。

另外，IE患者存在指征时应及时手术。缺血性卒中并非手术的绝对禁忌，但最佳手术时机还存在争议，一般认为如果没有严重神经损害比如昏迷，2周内就可以早期手术[8, 9]。而如果发生脑出血，1个月后方可考虑心脏手术[10]。感染性心内膜炎导致卒中非常常见，大多为脑梗死和TIA，少数为颅内出血。作为神经科医生，需要对IE合并卒中的情况有所了解，对于高热合并脑梗死、梗死合并蛛网膜下腔出血这些情况，要想到感染性心内膜炎的可能性。进行血培养和心脏彩超检查，及时召集相关学科会诊，尽早诊断和治疗，改善患者预后。

参考文献：

[1] 中华医学会心血管病学分会, 成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识. 中华心血管病杂志, 2014. 42(10): 第806-816页.

[2] Silver, B., R. Behrouz and S. Silliman, Bacterial Endocarditis and Cerebrovascular Disease. Current Neurology & Neuroscience Reports, 2016. 16(12): p. 104.

[3] 朱飞云与周平, 以脑梗死为首发症状的感染性心内膜炎1例. 空军医学杂志, 2018(2).

[4] 基鹏与冯沅, 感染性心内膜炎与脑栓塞. 现代临床医学, 2015(5): 第393-396页.

[5] Venkatesan, C. and M.S. Wainwright, Pediatric Endocarditis and Stroke: A Single Center Retrospective Review of Seven Cases. Pediatric Neurology, 2008. 38(4): p. 243.

[6] Grecu, N., et al., Endocarditis and Stroke. Maedica, 2014. 9(4): p. 375-381.

[7] 李进伟等, 感染性心内膜炎合并卒中3例及文献复习. 中风与神经疾病杂志, 2018(1): 第22-25页.

[8] Jiad, E., et al., When the heart rules the head: ischaemic stroke and intracerebral haemorrhage complicating infective endocarditis. Practical Neurology, 2017. 17(1): p. 28.

[9] Baddour, L.M., et al., Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation, 2015. 132(15): p. 1435-86.

[10] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组, 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南(2010). 中华神经科杂志, 2015. 3(4): 第68-74页.

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