【一“孔”之见】左心室内的一场“漫天花雨”——冠状动脉-左心室微血管瘘

【栏目简介】成都中医药大学附属医院孔令秋医生是个有趣的人，喜欢琢磨临床上那些具体而微的问题、似是而非的观点。...

成都中医药大学附属医院孔令秋医生是个有趣的人，喜欢琢磨临床上那些具体而微的问题、似是而非的观点。《一"孔"之见》是"心在线"与孔医生合作的脱口秀专栏，我们将与您相约隔周周三。欢迎把您的"听后感"留言给我们，帮助我们把这档节目做到临床医生的心坎儿里。冠状动脉瘘是指冠状动脉与心腔及其他血管间存在的异常交通，血液经瘘管分流至有关心腔及血管。本期向大家介绍一种极为罕见的冠状动脉瘘--冠状动脉-左心室微血管瘘，希望能对临床医生有所帮助。病例资料

患者女性，84岁，因"反复胸闷、胸痛20年，复发加重1周"于2016年7月30日入院。入院前20年，患者开始逐渐出现活动后胸闷、胸痛伴心悸，无咳嗽咳痰，无头晕黑矇，无反酸烧心等不适。患者在当地医院多次行心电图检查均提示"冠心病 前壁心肌缺血"，长期口服依姆多、丹参滴丸、三七粉，自述症状控制可。

入院前1周，患者胸痛症状再发，并伴有心悸，为求治疗患者来我院就诊，入院查体提示心脏相对浊音界向左下扩大，心脏各瓣膜区未闻及杂音。心电图检查提示窦性心律，广泛前壁导联T波倒置（图1）。胸部X片示：左心室丰满。心脏超声示左心房（46 mm）及左心室（55 mm）扩大，左心室舒张功能降低。血生化、心肌损伤标志物、凝血功能检查未见异常。排除禁忌证后行冠状动脉造影检查，结果示左冠状动脉血管粗大，未见管腔狭窄，远端与左心室通过众多毛细血管交通，舒张期心腔内呈"漫天花雨状"造影剂浓集。加做左心室造影，示舒张期左室内造影剂分布明显不均匀，基底部及流出道处较为浓集，前壁及心尖处造影剂稀疏；右冠状动脉造影未见血管扩张及狭窄，远端未见瘘管形成（图2）。

诊断为冠状动脉-左心室毛细血管瘘。

予比索洛尔（2.5 mg/d）治疗，患者症状好转出院。

冠状动脉瘘定义

冠状动脉瘘是指冠状动脉与心腔及其他血管间存在的异常交通，血液经瘘管分流至有关心腔及血管。通常为先天性，少数为后天获得性[1]。先天性冠状动脉瘘，由Krause在1865年首次描述，发生率占先天性心脏病的0.27%~0.4%。而后天性冠状动脉瘘主要由于冠状动脉粥样硬化、大动脉炎、冠状动脉造影等手术和外伤引起。瘘口位于右心系统最为多见（约占90%），瘘口位于左心系统较为少见（约占10%）。

冠状动脉瘘分型

冠状动脉瘘有多种分类、分型方法，根据Wearn分型方法将冠状动脉-心腔瘘分为三型：Ⅰ型为动脉-心腔型，即冠状动脉直接漏入心腔；Ⅱ型为动脉-窦状隙型，指冠状动脉与心肌的窦状隙网相交通；Ⅲ型为动脉-毛细血管型，指冠状动脉注入毛细血管，通过Thebesius静脉（心最小静脉）与心腔相通。

本例患者为冠状动脉-左心室微血管瘘，符合冠状动脉心腔瘘Wearn分型中的Ⅲ型，临床上极为罕见（发生率约0.06%）。

冠状动脉瘘血流动力学

冠状动脉-左心室微血管瘘血流动力学改变为左向右分流，类似于主动脉瓣关闭不全改变。收缩期左室瘘口两端压力相近，所以分流一般只发生在舒张中期，导致左心室前负荷增大。长期容量负荷过重，可导致左心室舒张末内径进一步扩张，早期表现为左心室舒张末期压升高，病情进展则出现左心室舒张功能降低。少数患者可因压力逆传至左房、肺静脉时，可引起肺淤血或发生急性肺水肿，出现射血分数保留的心力衰竭。因分流量相对较小，故进展至射血分数降低的心力衰竭或全心衰竭的极为少见[2]。

临床表现及治疗

多数患者以冠状动脉"盗血"而表现为胸闷、胸痛等冠心病症状。如本例患者既往无高血压、心肌病、心脏瓣膜病等相关疾病，超声检查提示左心室扩大、舒张功能不全，结合其心电图及造影检查结果，考虑其心绞痛症状与冠状动脉-左心室微血管瘘有关。

Thebesius静脉在冠状循环中直径最小且分布最广，目前尚无确切手段评估与之相关的瘘管分流量、速度及压力等指标。临床上也无法进行介入封堵及外科结扎治疗[3]。根据既往研究报道，内科药物治疗中，多经验性给予β受体阻滞剂控制心率、降低心肌氧耗；血管紧张素转化酶抑制剂对于减缓心脏重构、控制心衰发展可能有益。

该例患者经比索洛尔治疗后，心绞痛症状有所缓解，但该疾病是否可能导致冠状动脉、左心室内形成附壁血栓等并发症尚不明确，建议长期随访观察。

参考文献：

[1] 刘加立, 蒋世良. 冠状动脉瘘的介入治疗[J]. 中国介入心脏病学杂志, 2004,12(6):367-368.

[2] 张国兵, 储光, 温沁竹,等. 冠状动脉-左心室微血管瘘的临床特点[J]. 中华心血管病杂志, 2009,37(5):426-429.

[3] 赵迎新, 史冬梅, 张维君,等. 经导管弹簧圈栓堵法治疗先天性冠状动脉瘘[J]. 中国介入心脏病学杂志, 2003,11(5):264-266.

专家简介

医学硕士，成都中医药大学附属医院心内科主治医生，毕业于四川大学华西医学中心；主要研究领域为心律失常电生理检查及射频消融手术，以及住院患者床旁超声检查。承担国家及省部级科研项目3项，在《Heart》、《中华医学杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华心律失常学杂志》、《中华超声影像学杂志》等期刊发表文章20余篇；主编/译医学专著2部。现为《BMJ Case Reports》《心血管外科杂志》等审稿人、四川省医师协会高血压医师分会青年委员、成都市中西医结合学会脑心同治专业委员会委员等。

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