高血压治疗血压

何兆初：2017 ACC/AHA 高血压指南与临床实践

美国《2017 Hyperpension Guidline》的发布，在全世界引起巨大反响，尤其对中国高血压新指南的修订具有一定临床意义。在近期举办的相关学术会议上，来自广州医科大学第一附属医院的何兆初教授以“2017 ACC/AHA ……...

美国《2017 Hyperpension Guidline》的发布，在全世界引起巨大反响，尤其对中国高血压新指南的修订具有一定临床意义。在近期举办的相关学术会议上，来自广州医科大学第一附属医院的何兆初教授以“2017 ACC/AHA 高血压指南与临床实践”为主题作了精彩演讲。

“早”诊断：下调高血压诊断标准

《2017 Hyperpension Guidline》将高血压重新定义（血压值≥130/80 mm Hg）。《2013 ESH/ESC》和《JNC 7》指南中，SBP值（130～139 mm Hg）或DBP值（85～90/80～89 mm Hg）分别为正常高值和高血压前期，《2017 ACC/AHA》中，将其血压值定为1级高血压。根据76万多患者的荟萃研究分析结果显示：与正常血压值相比较，血压值≥130/85 mm Hg的高血压患者，患脑卒中的风险事件显著增加（95%），根据近40万患者的荟萃研究分析结果显示：与正常血压值相比较，血压值≥130/85 mm Hg的高血压患者，患心血管事件风险明显增高（74%）。根据ADWANCE、ADVANCED-ONE研究，通过对糖尿病合并或不合并高血压患者（基线145/81 mm Hg）随机药物降压治疗，随着SBP下降5.6 mm Hg，总体发生心血管事件风险的概率降低，并取得一系列的获益（Figure 1）。根据美国新高血压定义，数据表明：男性（20～44岁）高血压诊断率几乎翻了3倍，女性（20～44岁）高血压诊断率几乎翻了2倍（Figure 2）。因此，中青年高血压人群为美国主要新增高血压诊断人群。

Figure 1

心血管风险事件发生概率

Figure 2

高血压诊断率

“早”启动：更早启动药物治疗，更积极达到目标值

既往高血压治疗中，仅考虑血压水平。《2017 Hyperpension Guidline》提出，以考虑血压水平为基础，从治疗划分、治疗定义及治疗的切线着重考虑10年心血管事件发生风险进行治疗。根据《2017 Hyperpension Guidline》推荐：对最有可能发生心血管事件的患者进行治疗；更多的去预防心血管事件的发生；改善更多患者的生活质量；减少需要治疗的患者数量；治疗后，更多降低心血管绝对风险。对于血压值（BP＜120/80 mm Hg）或血压值升高（120～129/＜89 mm Hg）的高血压患者进行生活方式干预或非药物治疗，1年或者3～6个月进行评估。对于血压值（130～139/80～89 mm Hg）伴心血管疾病或ASCVD风险≥10%的Ⅰ期高血压患者，可行生活干预或药物与生活干预联合治疗，1个月后评估血压值达标后3～6个月再进行评估。若1个月后评估血压不达标，可行强化治疗。因《2017 ACC/AHA指南》定义的改变，美国将增加约14%高血压诊断人群，但其中需要药物治疗的人数仅小幅度增加。因此，美国高血压新指南推荐根据血压阈值指导治疗，用生活方式干预措施对随访中危期高血压患者进行治疗。《2017 Hyperpension Guidline》中，推荐积极的降压目标值＜130/80 mm Hg。根据SPTINT研究及SPTINT亚组研究揭示：高血压患者强化治疗后，SBP＜120 mm Hg，发生心脑血管风险事件降低25%（Figure 3）；年龄≥75岁高血压患者，强化治疗后，SBP＜120 mm Hg，发生心脑血管疾病风险事件降低34%。根据超过60万例患者荟萃分析证明：SBP＜130 mm Hg，心血管事件和全因死亡风险明显降低（Figure 4）。根据《2017 Hyperpension Guidline》推荐，高血压合并稳定性缺血性心脏病、心衰、CKD、糖尿病、脑卒中/TIA患者，其降压目标值＜130/80 mm Hg。

Figure 3

发生心脑血管风险事件概率

Figure 4

发生心脑血管事件和全因死亡概率

“早”联合：更早联合治疗

《JNC 8》中提出，起始SPC比不上起始单药。因此，高血压初始治疗选用利尿剂、CCB、ACEI或ARB药物进行治疗，Ⅱ期高血压或血压超过目标值20/10 mm Hg，首选两种一线药物（自由联合或单片复方制剂）治疗；《2017 ACC/AHA指南》推荐4大类一线降压药，Ⅱ期高血压患者血压值（≥140/90 mm Hg），即可选用单片复方制剂或自由联合治疗方式。临床研究数据结果显示：若强化治疗时间延迟超过1.4个月，则心血管发生事件及全因死亡风险事件显著增加12%（Figure 5）。在临床实验研究中，起始联合方案治疗在新诊断高血压患者早期治疗效果显著。同样在ADWANCE、ADVANCED-ONE研究结果显示：早期SPC治疗，可以使血压值更达标并且取得早期及持续性获益。

Figure 5

发生心脑血管事件和全因死亡风险

“早”调药：及时调整治疗方案

《2017 Hyperpension Guidline》强调：在血压调整治疗方案上，应在换药2周后及医生随访前一周需每周监测血压值。研究数据显示：大部分降压药物在2周内可发挥降压疗效（Figure 6）。

Figure 6

治疗前8周SBP、DBP下降情况

总　结

《2017 ACC/AHA指南》中，“早”的理念贯穿血压治疗的始终。大会最后，何兆初教授对新指南进行概括性总结：1、高血压新定义：血压值≥130/80 mm Hg；2、高血压治疗：高危患者（血压值≥130/80 mm Hg）启动降压药物治疗或高血压患者包括老年患者（年龄≥65岁）控制血压目标值（＜130/80 mm Hg）；3、高血压联合治疗：高血压（血压值≥140/90 mm Hg）患者，首选单片复方制剂或自由联合治疗；4、血压调整治疗：调整治疗方案2周后再持续监测血压值至少1周。