马爱群：急性心衰危急值的识别_【门诊新视野】

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急性心衰发病急、病情险恶，是致命性的医学问题。在患者就诊时，如何迅速、准确地识别急性心衰的危急值，抓住最佳抢救时机，是改善预后甚至挽救生命的关键问题。在2018年8月4日召开的中国心脏大会（CHC 2018）上，来自西安交通大学第一附属医院的马爱群教授从急性心衰的危急值概念、临床分类特点、危急值常用指标、其他危急值以及早期诊治的临床思维方法等五个方面作精彩介绍。

急性心衰及危急值概念

急性心衰（AHF）是指心衰的症状和／或体征迅速发作或恶化，需要急诊入院评估和治疗。该定义有三层含义：（1）两种发作方式，即迅速发作（提示为初发急性心衰）和恶化（指慢性心衰急性失代偿），本质上代表了急性心衰的两种不同类型；（2）发病急；（3）病情险恶，需要急诊评估治疗。

危急值是指某项或某类检查结果异常，可以预测患者可能正处于生命危险状态。故一旦出现危急值，检查科室必须及时报送相关临床医师，并以制度的形式执行，这已成为医疗质量控制的重要内容。而急性心衰本身就是临床危急症，一旦确诊都需要紧急处理。急性心衰的危急值包括：病因学、灌注不足、淤血以及其他等四个方面。

急性心衰的临床分类及特点

临床依据低灌注和淤血表现将急性心衰分为：干暖型、湿暖型、干冷型和湿冷型。（Figure 1）

Figure 1

基于临床体征的急性心衰分类

“干暖”型急性心衰的心脏功能受损不严重，既没有淤血的临床表现，也没有灌注不足的临床表现，为初发急性心衰的轻型患者，表现为乏力、轻度劳力性气短。“湿暖”型急性心衰的突出矛盾为容量负荷过重，有淤血的临床表现，但没有灌注不足的临床表现，多数为慢性心衰急性失代偿患者，表现为大小循环淤血，血压正常或增高。“干冷”型急性心衰占5％左右，其病理生理学核心是低血容量和心脏排血减少，有灌注不足的临床表现，没有淤血的临床表现，多数为慢性心衰急性失代偿患者，利尿剂使用过度；亦可见于急性初发心衰各种原因引起的脱水患者。“湿冷”型急性心衰的心脏功能极度受损，既有灌注不足的临床表现，也有淤血的临床表现。

急性心衰危急值常用指标

1、病因危急值

急性心衰的预后与病因关系密切，病因危急值主要指某些病因引起的急性心衰预后差，需要特别处理，包括：（1）急性左心室心肌梗死的相关危急值：心肌酶学及心肌损伤标志物极度升高、大面积心肌梗死心电图、恶性心律失常，灌注不足指标较常见；（2）急性右心室心肌梗死的相关危急值：除心肌酶学及心肌损伤标志物、右心室心肌梗死心电图外，灌注不足指标较常见；（3）急性爆发心肌炎的相关危急值：同急性左心室心肌梗死的相关危急值类似，但有自己的特点；（4）急性肺栓塞：呼吸衰竭指标、灌注不足指标均可以作为危急值。

2、淤血危急值

（1）低血氧饱和度：SaO₂＜90％，值得注意的是，正常SaO₂不能排除低氧血症亦不能排除组织缺氧；（2）低氧分压：PaO₂＜80 mm Hg；（3）低氧血症性呼吸功能衰竭（Ⅰ型）：PaO₂＜60 mm Hg；（4）高二氧化碳分压：PaCO₂＞45 mm Hg；（5）高二氧化碳血症性呼吸功能衰竭（Ⅱ型）：PaCO₂＞50 mm Hg。

3、低灌注危急值

（1）SBP＜90 mm Hg（发生率约5％～8％）；（2）HR＜40次／分、HR＞120次／分；（3）酸中毒：PH＜7.35；（4）血乳酸增高：＞2 mmol/L；（5）少尿：＜0.5 ml/kg/h。

急性心衰相关其他危急值

（1）心电图检查：急性心肌缺血ST段下移≥0.20 mv、急性心肌梗死心电图表现、致命性心律失常；（2）X线胸片检查：急性肺水肿、心包填塞、纵隔摆动、急性主动脉夹层动脉瘤（由其引起的急性心衰）；（3）UCG检查：心脏扩大合并急性心衰、大面积心肌坏死所致节段运动异常或室壁瘤、大量心包积液合并心包填塞、心脏室间隔穿孔、心脏破裂、乳头肌断裂；（4）化验检查指标见Figure 2。

Figure 2

化验检查

急性心衰早期诊、治的临床思维方法

急性心衰临床诊断思路及方法包括：（1）病史和查体：主要确定有无淤血及灌注不足的临床表现；详细询问病史，如心脏病史、发病经过、治疗经过、疾病演变等；体格检查的重点为寻找淤血及灌注不足的体征及病因；（2）胸部X线检查：确定有无肺淤血、肺水肿、心脏大小以及肺部疾病、肺栓塞等，20％的患者可以是阴性结果，检查时尽可能立位；（3）心电图检查：确定某些病因及诱因，如心肌梗死、心律失常等；（4）超声心动图检查：确定心脏结构、心脏功能、心包胸腔积液，一般在48小时内完成；当怀疑瓣膜急性损伤、室间隔穿孔时应该进行急诊超声心动图检查；（5）BNP、NT-proBNP检查具有诊断意义；（6）不推荐常规侵入性血流动力学检查。

对于疑诊急性心衰的患者，在其首次就医阶段应评估是否存在低灌注、心源性休克表现，是否有呼吸衰竭症状，然后根据处理流程采取相应措施（Figure 3）；对于确诊急性心衰的患者，应首先判断是否存在淤血症状和外周灌注不足，再根据推荐流程作相应处理（Figure 4）。

Figure 3

疑诊急性心衰的初始评估及处理

Figure 4

确诊急性心衰的早期评估及处理

总　结

在临床实践中，借助病因、淤血以及低灌注相关危急值快速识别急性心衰，对改善患者预后至关重要。在急性心衰的诊疗过程中，可参照国内外推荐的处理流程形成正确的诊断思路，并采取相应的治疗措施。