多发性硬化的药物治疗，欧洲指南这样建议！

2018年1月，欧洲多发性硬化治疗和研究委员会（ECTRIMS）联合欧洲神经病学学会（EAN）共同发布了多发性硬化患者的药物治疗指南，共提出了20条推荐意见。...

多发性硬化（MS）是以炎症、脱髓鞘、变性为特征的复杂的中枢神经系统疾病，迄今没有治愈措施。

2018年1月，欧洲多发性硬化治疗和研究委员会（ECTRIMS）联合欧洲神经病学学会（EAN）共同发布了多发性硬化患者的药物治疗指南，共提出了20条推荐意见。

疾病修饰药物（DMD）的有效性

所有DMD 仅限于在具有足够基础设施、能对患者进行适当的监测及综合评估、并具有及时发现药物不良反应和妥善处置能力的中心内应用（共识声明）。
对于不满足MS 诊断标准，但完善磁共振成像（MRI）检查后提示MS 的临床孤立综合征（CIS）患者，予以干扰素或醋酸格拉替雷治疗（强推荐）。
对于活动性复发缓解型MS（RRMS）患者，包括满足目前MS诊断标准的CIS 患者，应早期予以DMD 治疗（强推荐）。
对活动性RRMS 患者，在一系列中等疗效至高效的药物中进行选择时，需要考虑到以下因素：患者特征、共病情况、疾病严重度/ 活动性、药物安全性以及可获得性；并需要与患者讨论后作出选择（共识声明）。
对于活动性继发进展型MS（SPMS）患者，考虑应用干扰素β-1a（皮下）或干扰素β-1b 治疗时，需要与患者讨论药物疗效的不确定性、安全性和耐受性（弱推荐）。
对于活动性SPMS 患者，考虑应用米托蒽醌治疗时，需要与患者讨论药物的疗效，尤其要强调药物的安全性和耐受性（弱推荐）。
可考虑将奥瑞珠单抗用于原发进展型MS（PPMS）患者的治疗（在欧洲尚待批准）（弱推荐）。
应用时务必参阅产品特性说明，包括剂量、特殊警告、使用注意事项、禁忌证、不良反应和潜在危害监测等（共识声明）。

治疗反应监测

考虑联合MRI 检查与临床指标来评估疾病治疗进展情况（弱推荐）。
通常在治疗开始6 个月内执行标准化的脑部MRI 检查，通过与治疗后12 个月的脑部MRI 图像进行比较，来监测DMD 的治疗反应。根据药物作用机制（特别是作用速度）和疾病活动性（包括临床和MRI 评估），调整2 次MRI 检查的时机（共识声明）。
通过监测MRI 图像上新发现的或在T2 加权成像上明确扩大的病变，辅以钆增强的病灶，来监测DMD 的治疗反应。进行高质量、标准化的MRI 检查以及拥有富有诊治MS 经验的资深阅片者是必要的（共识声明）。
进行标准化的脑部MRI 检查以监测DMD 治疗安全性的时间间隔：进行性多灶性白质脑病（PML）低风险患者，每年进行1 次MRI 检查；PML 高风险患者，如JC 病毒阳性、使用那他珠单抗治疗时间超过18 个月的患者，每隔3 ～ 6个月进行1 次MRI 检查；PML 高风险患者在转换药物、停止目前治疗和启动新治疗时，均应进行标准化的脑部MRI 检查（共识声明）。

治疗反应不足时的策略

对使用干扰素或醋酸格拉替雷治疗的患者，经评估发现有疾病活动的证据时，应为患者提供更有效的药物（强推荐）。
需与患者进行协商，结合患者的特征和共病情况、药物安全性、疾病严重程度和疾病活动性，决定换用何种药物（共识声明）。

治疗出现安全问题时的策略

由于无效或安全性问题而停止使用高效药物时，须启动使用另一种高效药物。启动新药治疗时要考虑到以下因素：临床和MRI 检查提示疾病的活动性（活动性越强，则启动新治疗的紧迫性越高）；既往用药的半衰期和生物活性；疾病活动性恢复甚至反弹的可能性（尤其是应用那他珠单抗的患者）（共识声明）。
在作出停止治疗的决定时，应当考虑到疾病活动性恢复甚至反弹的可能性，尤其是应用那他珠单抗治疗的患者（弱推荐）。

长期治疗

使用某种DMD治疗的患者，如临床和MRI检查提示病情稳定，且没有药物安全性或耐受性问题，则考虑继续使用该药物（弱推荐）。

计划妊娠或妊娠患者的治疗

应告知育龄期女性，除醋酸格拉替雷20 mg/mL治疗以外，其他DMT 均未被获批在妊娠期使用（共识声明）。
对于计划妊娠患者，如果具有疾病高复发风险，应考虑使用干扰素或醋酸格拉替雷，直至确认妊娠。非常特殊情况下（如疾病活动性高），也可考虑妊娠期继续应用干扰素或醋酸格拉替雷（弱推荐）。
建议表现为持续的疾病高活动性的患者，应推迟妊娠。对于仍然决定妊娠或意外妊娠患者，在充分讨论疾病和药物对其潜在影响后，可以考虑在整个妊娠期使用那他珠单抗治疗。对于计划妊娠的疾病活动性非常高的患者，阿仑珠单抗可能是另一种选择，但要严格遵守自最后1 次给药至受孕期间有4 个月时间间隔的要求（弱推荐）。

参考来源：

1.张瑛,管阳太.2018 ECTRIMS/EAN 多发性硬化药物治疗指南解读.神经病学与神经康复学杂志,2018,14(2):57-61.

2.MONTALBAN X,GOLD R,THOMPSONAJ,et al.ECTRIMS/EAN Guideline on the pharmacological treatment of people withmultiple sclerosis.Eur J Neurol.2018 Feb;25(2):215-237.

指南原文请见“阅读原文”