我们躲在道德面纱之后，而无所作为：孕妇为何无药可用？
我们认为，用孕妇做药物临床试验是不道德的；我们还认为，给孕妇患者使用未经临床试验的药物是不道德的——于是，我们就这样，非常道德的，看着患病的孕妇无药可用。...
编者注：本文为科学松鼠会小红猪科学译文大赛001号获奖作品，译者任晓祎
（小红猪小分队/编译）当心脏停止跳动时，留给抢救的每一分钟都非常宝贵。心率恢复前的每一分钟，病人的生存几率都在直线下降。这就是为什么安妮·莱尔利（Anne Lyerly）在20年前那一夜接到电话时会大吃一惊：对方在抢救心脏骤停的病人时暂停了。当时莱尔利还是产科的新手医生；打电话的是一个内科住院医生，他正拼命抢救着生命垂危的病人：一个病危的孕妇。他说他的主管想知道一种关键的强心药物对胎儿是否安全。
莱尔利惊呆了。大部分药物从未在孕妇中测试过；尽管她知道这种化合物可能对胎儿有害，但她的反应毫不含糊。“你要告诉他救人要紧，”她告诉那个住院医生，“别管用什么药。她快死了。”
莱尔利现在是北卡罗来纳大学的妇产科和生物伦理学家。这些年来她不断遇到这样的问题：同事、病人和朋友急于知道孕妇服用抗抑郁药、偏头痛药或使用哮喘吸入器是否安全。
许多药物对孕妇的安全性并不明确，因为缺少在孕妇中进行的临床试验。图片来源：http://lavieengreen.com/
有时答案是显而易见的：为了救治一个病危的女人必须用药，无论对胎儿有什么潜在的风险。但莱尔利常常没有那么明确的答案。长期以来在孕妇中进行临床试验被认为是不道德的，所以科学家们根本不知道许多常见药物对孕妇是否安全。因为缺乏研究，美国食品和药物管理局在1980到2010年之间批准的600多种处方药中，91%对孕妇的安全性尚不明确。
然而，在过去的几年中，一小群紧密团结的伦理学家决心扭转长期以来在科研中对孕妇的忽视。莱尔利就是其中的一员。她们认为，科学和社会完全搞错了：我们试图保护妇女和胎儿的努力实际上使两者都处于危险之中。“道德并不排除对孕妇的研究，”莱尔利说。“实际上道德要求这么做。”
“孕妇会生病，生病的女性也会怀孕”
1961年12月16日，《柳叶刀》刊登了澳大利亚产科医生威廉•麦克布赖德的一篇短讯。麦克布赖德写道，前几个月他发现了一种令人不安的先天缺陷类型：新生儿臂部与腿部的严重畸形。他们的母亲曾服用一种叫做“反应停”的新药，其有效成分是沙利度胺。由沙利度胺造成的海豹肢症畸形患儿。图片来源：helix.northwestern.edu
在接下来的几个月中，其他医生发表了类似的报道。人们很快发现，沙利度胺，这种被当做治疗晨吐的安全药物销售的镇静剂，是公共卫生的一场重大灾难。它造成了多达12000例严重的先天缺陷。十年之后第二场危机接踵而至：科学家们发现用于预防流产的常见处方药己烯雌酚作用于子宫中的女孩，会增加她们患癌症的风险。
这些悲剧留下了一份持久的遗产。不难理解，准妈妈们对药物变得担心起来。科学家、制药公司和国会议员逐渐不再愿意让孕妇——甚至是育龄妇女——参加药物试验。随后的法规将孕妇视为“弱势群体” ，只在有限情况下允许她们参与临床研究。
表面上看，这种谨慎似乎是明智之举。许多药物能够穿过胎盘，而在错误的时间错误地使用高剂量的药物会扰乱胎儿发育，导致流产、死胎或先天缺陷。但许多准妈妈有着合理的用药需求。“孕妇会生病，生病的女性也会怀孕，”爱尔兰都柏林市卢坦达医院的首席药剂师布赖恩•克利里（Brian Cleary）说。
今年，全世界约有 1.3 亿妇女将会分娩。准妈妈们应对着各种健康状况：抑郁症、糖尿病、偏头痛、疟疾、癫痫、克罗恩病，以及其他疾病。许多人正在接受药物治疗，服药人数的精确数字难以确定，但根据一些处方数据库的考察结果，妊娠期间接受至少一个处方的孕妇比例为：丹麦与加拿大56%，挪威57%，美国64%，德国85%，法国93%。
然而，由于孕期用药安全性的资料不足，许多妇女将面临一个严峻的选择：要么服用对胎儿发育有未知影响的药物，要么放弃对自身健康至关重要的治疗。
风险不明，被迫停药
2013年秋天，住在英格兰诺丁汉的实验室技术员海蒂•沃克（Heidi Walker）因为严重的抑郁症住院治疗。在两个月的住院期间，包括抗抑郁药、抗精神病药、抗焦虑药和安眠药各一种的药物组合疗法使她慢慢地恢复了正常。但出院几个月后海蒂意外地发现自己怀上了第一个孩子：一个女孩。“她是个意外的宝贝，” 海蒂回忆。“我从来没有考虑过服用的那些药物在怀孕期间是否安全。”海蒂很快得知她所服用的四种药物都没有做过人体研究 ，尽管动物实验提示可能存在风险。和许多患有慢性病的孕妇一样，她发现自己正面临一个痛苦的决定。一方面海蒂害怕药物对发育中的女儿造成影响。“吃这么多药是有风险的，”她说。“人人都听说过沙利度胺之类的，不是吗？”但她同时也担心一旦停药抑郁症复发会怎样。她想知道，“我有能力照顾她吗？如果我不舒服的话社会服务会介入吗？”
咨询医生之后海蒂决定放弃所有四种药物，并最终用低剂量的舍曲林作为替代。舍曲林是一种在孕妇中研究较为充分的抗抑郁药。但在断药的过程中她被严重的戒断综合征困扰。“身体非常不舒服，” 海蒂回忆说。“我感到晕眩，寒战，并且非常非常难受。”但她相信自己做出了正确的决定。她的女儿今年一月诞生了。“你不知道，” 海蒂说，“如果因为吃药而让她出了什么岔子，你会觉得有罪，不是吗？”
对孕妇和胎儿来说，孕妇在孕期无法得到充分的药物治疗都是痛苦而危险的。图片来源：cosmopolitan.com
别的许多准妈妈们也作出了同样的决定。面对药物安全资料不足的现状，妇女和医生往往倾向于更加谨慎 ，停用风险未知的药物。
蕾切尔•塔科特（Rachel Tackitt）是住在亚利桑那州图森市的一位工程师。去年秋天怀孕之后，她的神经科医生告诉她说，她用以控制慢性偏头痛的一种药物目前安全性尚不明确。“我的神经科大夫说，她不能心安理得地推荐或允许我继续用药，因为我们不知道它的风险。”蕾切尔说。蕾切尔最终停止了这种药和另外两种偏头痛药，这使她的头痛卷土重来。在七月份产下她的儿子之前，每周她都会遭受两到三次令人筋疲力尽的偏头痛。尤其在头三个月，她往往会在一间暗室里躺上很久，等待头痛过去。
停止用药有时会带来悲剧性的后果。英国和爱尔兰关于孕产妇死亡的定期报告“产妇死亡机密调查”已经确定了因为放弃哮喘或癫痫的药物治疗而造成孕妇死亡的案例。未得到良好控制的孕产妇疾病对于胎儿也是危险的。例如，未经治疗的抑郁症会增加胎儿生长受限、早产和低出生体重的风险。哮喘同样如此。“忽略孕妇的健康需求最终往往导致对胎儿的更大伤害，”玛吉•利特尔（Maggie Little）说，“一般而言，一个健康的妈妈对胎儿最有利。”利特尔是华盛顿特区乔治城大学的生物伦理学家，专业是生殖伦理和研究伦理。
她们并非唯一对此表示关切的人。加拿大英属哥伦比亚大学的医学遗传学家简•弗里德曼表示，“我们仍然对许多药物——包括许多比较常用的药物——缺乏认识。这类研究缺乏资金支持，而且并没有多少已经完成的相关工作。”与此同时，想得到这些急需数据的科学家们往往很难使他们的研究获得批准。
将孕妇纳入研究范围
是一项道德义务
孕妇医疗中的不确定性自从医的早期起就一直困扰着莱尔利。当她1995年从医学院毕业时，医药领域刚刚开始转向“循证”方法，即医生应基于严格的临床研究来决定适于患者的最佳治疗方式，而不是凭直觉或掌故。但是莱尔利注意到这种对于证据的强调似乎并不适用于对孕妇的治疗。“众所周知，我们在对药物的安全性和正确剂量缺乏大量准确数据的情况下开出处方，”她说。是一项道德义务
资料不足的问题使莱尔利倍感受挫；她不想在病人需要更好的用药指导时无能为力。当她于2000年代初在机构审查委员会——审查涉及人体实验的研究提案的伦理委员会——任职时，她的挫折感有增无减。在被她的孕妇患者们追问了几个小时药品相关的问题之后，莱尔利再去审查那些可能会给出解答的研究提案——但是发现孕妇往往被本能地排除在外，即使风险很小的研究也是如此。“人们很快就会说，‘嗯，把孕妇加入研究是不道德的’，”她回忆道。“我猛然意识到，人们躲在道德的面纱背后无所作为。”
将孕妇排除在生物医学研究外，这种做法使得孕妇无法像其他人一样从研究中受益，同时还承受着不循证治疗或缺少治疗的痛苦。图片来源： Laura Breiling
莱尔利常常反击，争辩称对孕妇真正的威胁是不循证的治疗，但是许多年过去了，事情还是老样子。在2007年底或2008年初的一天，在莱尔利任职的委员会递交提案时，一个似乎同情她的科学家做了一番令人吃惊的坦白。根据莱尔利的回忆：“一个研究人员说，‘你知道，我能理解你的初衷……但我想告诉你的是，我不喜欢在研究中把孕妇包括进来。这只是我的偏见。’”
她终于受够了。她联系到了两位在这一问题上同样有自己主张的同事：乔治城大学的生物伦理学家玛吉•利特尔，和鲁思•法登（Ruth Faden），约翰霍普金斯大学的一名生物伦理学家。她们展开讨论，并终于在华盛顿特区会面。她们坐在法登的门廊前，喝着咖啡，感叹科学家们对孕期用药的安全性仍然所知甚少。
她们并非唯一对此表示关切的人。加拿大英属哥伦比亚大学的医学遗传学家简•弗里德曼（Jan Friedman）表示，“我们仍然对许多药物——包括许多比较常用的药物——缺乏认识。这类研究缺乏资金支持，而且并没有多少已经完成的相关工作。”与此同时，想得到这些急需数据的科学家们往往很难使他们的研究获得批准。
这项倡议颠覆了老一套做法。几十年来，医学伦理被用来把孕妇排除在研究范围之外；但现在莱尔利，利特尔和法登正提倡截然相反的观点：把孕妇纳入研究范围是一项道德义务。她们认为，忽略这一整个群体是根本不公正的，这剥夺了孕妇平等地享受医疗进步的权利。“我们支持利用我们所有纳税人的钱进行生物医学研究，条件是我们每一个人都会从中受益，”法登解释说，“而不是只有不怀孕的人受益。”
不仅不公，而且危险
她们认为，除了不公平，知识空白也很危险。尽管许多未经测试的药物在孕期使用可能是安全的，但孕妇药物研究的缺失意味着有些药物在被科学家发现其风险之前已在市场上销售了多年。例如，2006年《新英格兰医学杂志》上的一篇论文报告说，在妊娠头三个月服用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂（一类极常见的高血压药物）的妇女产下重大先天缺陷患儿的几率较常人高出近三倍。这时 ACE 抑制剂已上市三十多年，而且传统观点认为其在妊娠头三个月服用是安全的。如果研究人员早些研究这类药物，那么大量的出生缺陷本来是可以避免的。这体现了沙利度胺故事的讽刺意味。过去它被用来证明孕妇应当被排除在研究之外，但实际上沙利度胺上市前从未在孕妇中做过测试。这种药物会对胎儿的发育造成灾难性的破坏，故即使很小规模的试验就会揭示其危险性，从而挽救数千名儿童。“如果我们在批准药品之前把妊娠期用药研究做得更好的话，我们本来可以避免沙利度胺危机，”利特尔说。“我们从过去学到的‘教训’不一定是正确的。”
禁止孕妇参与临床试验还使医生不知道如何处治患病的准妈妈们。正如莱尔利，利特尔和法登文中所说，“妊娠成为了一种‘适应症外’的状况。”实际上，就在她们发起“第二次浪潮倡议”之后的几个月里，一种狡猾的新病毒便使这一危机触目惊心地暴露出来。2009年四月，美国疾病预防控制中心（CDC）发表声明称一种前所未知的 H1N1 （猪流感）病毒株已感染了两名美国儿童。至六月时病毒已传播到70多个国家；世界卫生组织宣布疫情全面大流行。孕妇感染此病的风险特别高，较一般人群更易重病、需住院治疗甚至死亡。病毒在美国传播的头两个月里，至少六名孕妇死于此病。
CDC 建议孕妇使用奥司他韦，这种抗病毒药的品牌名“达菲”更为人所熟知。尽管一些小规模的观察性研究表明该药不太可能导致出生缺陷，但数据量有限。此外，妊娠期间伴随的许多身体变化，包括血容量的增加和肝肾功能的变化，往往对人体处理药物的方式产生不可预测的影响。如果一种化合物没有在孕妇中做过测试，那么医生就不能确定处方剂量。当时奥司他韦并未经过测试。“我们很担心缺乏关于达菲的准确数据和我们处方剂量出错的可能性，”莱尔利回忆。
他们的担心不无道理。接下来一项发表于2011年的研究表明，与没有怀孕的妇女相比，孕妇将药物排出体外的速度更快，这意味着大流行期间准妈妈们的用药剂量显著不足。的确，有医生推断孕妇似乎更易被病毒感染的一个原因就是施给她们的抗病毒药剂量过低。孕妇们幸免于药物研究的风险，但她们一样会成为实验品。
选择从不简单
但在没有研究时更难
在过去的十年里，住在马尔代夫的前化学教师希夫妮•沙克尔（Shifneez Shakir）已经经历了三次异常艰辛又情况各异的妊娠。希夫妮有严重的镰状细胞病，这种遗传疾病使她原本饱满圆润的血红细胞变成干瘪的月牙形。这些畸形血细胞会阻塞血液循环，造成身体组织缺氧，并且导致周期性的剧烈疼痛发作。患病妇女生下早产儿或发育不良婴儿，以及流产和死胎的风险都显著增加。但在没有研究时更难
能够治疗镰状细胞病的唯一已知药物是一种叫羟基脲的抗癌药。科学家还没有系统地研究孕妇用药的安全性，但是高剂量可导致实验动物的出生缺陷，故一般建议女性患者孕前停止使用。因此，在她2005和2008年的头两次妊娠期间，希夫妮尽责地停用了这唯一一种能使她血液顺畅、避免骨骼剧痛的药物。她的健康状况急剧恶化；在第一次妊娠的第11周时她流产了。“这令我元气大伤，”希夫妮回忆说。虽然她的第二次妊娠诞下了一个健康漂亮的儿子，但她在孕中期不得不住院治疗。
2013年，希夫妮第三次怀孕了，这次她决心避免又一场危机。她决定不再放弃羟基脲治疗。尽管她在妊娠期健康状况稳定，但很少有医生支持她的决定。当发现她在用药时，医生们直率地建议她进行人工流产。起初，希夫妮和丈夫不愿告诉朋友和家人他们怀着第二胎 ，因为可能不得不流产。根据有限的资料，希夫妮相信她做出了最佳的决策，但她仍然担心可能的后果。即使定期的超声波检查也未能消除她的恐惧。万一孩子患有检测不到的缺陷或异常怎么办？“我一直在做最坏的心理准备，”她说。
2014年7月1日，她的女儿艾丽娅诞生了。“我问的第一件事是，‘她还好吧？她一切正常吧？’我特别紧张。然后我看到她了。”她体重 2.9 公斤，非常完美。“这一刻真令人难以置信，”希夫妮说。然而，尽管她的女儿已经一岁多了，希夫妮的焦虑依然挥之不去。她担心药物会造成难以察觉的异常，因此一直密切关注着女儿的发育。“她经过成长的每一个阶段都像是一个巨大的成就，”她说。
对于世界上数百万需要在妊娠期用药的妇女来说，没有简单的选择，也没有正确的答案。专家们表示，每一个病人都应该仔细考虑她自身的健康需求和优先事项，并且仔细权衡她的具体药物治疗方案的利弊。当然，在缺乏资料的情况下这是很难的。
2009年猪流感疫情爆发之后，美国国立卫生研究院（NIH）展开了一项针对孕妇的新型 H1N1 疫苗临床试验，每位受试会被随机接种疫苗的两种剂量之一。 志愿者名额很快就招满了。莱尔利和法登采访志愿者时发现，她们参与的动机是精明和多样的。有些人希望早日接种可能挽救生命的疫苗，有些希望帮助科学知识的进步，还有些认为在仔细监控下的临床试验中接种疫苗是最安全的方式。“前来应征加入流感疫苗研究的妇女们挤破了门，”莱尔利说。“孕妇不会参与研究的想法是不对的。”
孕妇也会自主选择参加临床试验——如果有参加实验的机会的话。图片来源：Laura Breiling
然而，如果科学家不先开展这类研究的话，这种意愿并没有什么用。莱尔利，利特尔和法登希望，通过鼓励更多的科学家更容易地开展针对孕妇的研究，她们最近的努力会有助于解决这一问题。她们最近一项由美国国立卫生研究院资助的项目的研究方向是艾滋病毒（HIV）。虽然阻止艾滋病毒的母婴传播一直是优先考虑的科学课题，但孕妇仍然在很大程度上被排除在有益于她们自身健康的艾滋病毒相关药物试验中。2013年，三驾马车开始着手帮助填补这一项研究空白。她们联合华盛顿大学的法学家安娜•马斯特罗埃尼（Anna Mastroianni）发起了一项称为 PHASES (Pregnancy and HIV/AIDS: Seeking Equitable Study)的项目。
这四位女士正努力了解孕妇经常被排除于这类试验之外的原因，并制定可行的解决方案。她们计划到2019年项目结束的时候建立一套“实用、人性化”的孕妇研究准则。尽管她们的重点是艾滋病毒，她们所汲取的教训和最终制定的准则对研究其他疾病的科学家也会具有参考价值。“我们的目标是建立一个以经验和共识为基础的伦理和法律框架，用以规范针对孕妇的研究。”利特尔如是说。
检验药物的金标准是传统的临床测试。进行临床测试是棘手的，但并非不可能，特别是当科学家以创造性的方式思考的时候。被 PHASES 小组作为创新典范推出的是一系列替诺福韦凝胶的试验，这种药可用于阴道内以保护妇女免遭 HIV 感染。
为研究这种药物在妊娠期的安全性和剂量，一个匹兹堡大学的科学家小组对16名事先确定将进行剖腹产的孕妇使用了一份剂量的凝胶。施药在这些妇女分娩的两小时前，以降低药物对胎儿造成严重危害的几率。当研究人员确定药物被孕妇正常吸收，且其化合成分几乎没有作用到胎儿之后，他们再将施药时间略微提前，对怀孕37至39周的孕妇用药，再到34至36周。这样的研究永远不可能是完全无风险的，正如任何临床研究或药物研究一样；但通过减慢速度，仔细设计和耐心推进，研究人员可以最大限度地减小造成伤害的几率。
新的法律也有助于将制药公司引导到正确的方向上。为了促进儿科研究，美国为进行儿科研究的制药公司延长专利保护期。类似的策略也可以促进孕妇相关研究。（目前，制药公司的这类研究面临着强大阻力。如果发现市场上的一种药物会导致出生缺陷，那么它的制造商可以辩解说该化合物从未批准对孕妇使用。但如果公司做了小规模试验，说药品是孕期安全的，而日后发现它有害怎么办？那样的话制药公司就将面临无穷无尽的诉讼了。）
进步的迹象正在显现。今年秋天，国际医学科学组织理事会发布了“国际人体生物医学研究伦理准则”的一组拟议修订草案，该准则具有相当的影响力。新的准则草案中强调了对更多孕妇健康相关研究的需求，并更清晰地细化了这类研究可接受的风险水平。“我们希望通过给予更多的指导，使人们更愿意进行研究。”伦敦大学国王学院的生物伦理学家、准则修订工作小组成员安妮特•里德（Annette Rid）表示。
与此同时，妊娠登记制度还在跟踪某些药物的孕妇用药情况，一些组织机构也纷纷推出计划加快研究进度。少数科学家在针对孕妇进行全面的临床试验，但是问题的规模太大，而专家表示这项工作需要更多资金和更多同事的努力。在此期间，孕妇可以通过免费的致畸信息服务咨询服用特殊药物的利弊，想要帮助推进科学知识的人可以自愿加入妊娠登记。然而，在科学家们进行更多严格控制下的正式研究之前，数百万妇女在做出医疗决定时仍然只能靠猜，因为没有科学证据——尽管科学证据对于其他的病人而言是理所当然的。
图片来源：Laura Breiling
过去几年里，北卡罗来纳大学吉林斯全球公共卫生学院的一位教授每年都会邀请安妮•莱尔利去她班上做一次客座演讲。每当莱尔利的讲座结束时，这位教授都会讲述她自己的故事。几十年前她怀孕时曾使用了一种叫双环胺的药物，这种当时用来治疗晨吐的药因为遭遇了一系列导致出生缺陷的指控，后来从市场中下架。现在大量数据表明这种药物是安全的，故美国食物与药品管理局在2013年重新批准它以不同的名称上市。然而这位教授仍然不能完全摆脱那种害怕对自己孩子造成伤害的揪心的恐惧。
“这不是行医的正途，”莱尔利说。“妇女在受苦。而且她们不止在怀孕时承受苦难。”即使她们的孩子平安诞生，药物的不确定后果仍然使她们在余生中处处担惊受怕。她们久久无法释怀的是，仅仅想减轻自己的恶心、头痛或是抑郁，就有可能伤害自己最爱的人。（编辑：Ent）
编译来源： Hard labour: the case for testing drugs on pregnant women, mosaicscience
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