ESC 2018｜陈茂：二瓣化主动脉瓣狭窄可否进行TAVR治疗？

​陈茂教授在最后总结时表明：尽管BAVS的TAVR治疗具有很高的技术难度，但目前国际上和我们自己的数据均显示，经过完善的术前影像学评估、采用新一代的器械或针对性的技术策略.........





2018年8月25日～8月29日，欧洲心脏病学会年会（ESC 2018）在德国慕尼黑盛大召开，此次会议的焦点为瓣膜性心脏病，特别关注这一领域的实质性进展。近年来我国瓣膜性心脏病的治疗发展迅猛，取得了长足的进步。四川大学华西医院陈茂教授在会议现场系统地介绍了二瓣化主动脉瓣狭窄（Bicuspid Aortic Valve Stenosis，BAVS）的经导管主动脉瓣置入（TAVR）治疗现状和进展，并分享了四川大学华西医院心脏内科在该领域的成熟经验。

陈茂教授表示： BAVS的TAVR治疗，已经不再是能与否的问题，目前国际上已有多项研究，报道了TAVR治疗BAVS良好的临床效果（Figure 1），而我们国家在这方面也贡献了不少经验。我们自己的数据显示，中国大陆地区接受TAVR治疗的患者中，近40%为BAVS，明显高于欧美国家TAVR的注册登记研究中所报道的比例，例如法国为6.6％，意大利为4.5％，德国为2.7％，美国为1.8％。这可能与我们的TAVR患者相对年轻有关。我国大陆地区TAVR患者的平均年龄为73岁，而欧美国家的TAVR患者平均年龄普遍都在80岁以上。随着TAVR逐渐被用于治疗外科风险较低、相对年轻的患者，欧美国家也将有越来越多的BAVS患者接受TAVR治疗。来自外科主动脉瓣置换的经验显示，在71～80岁的患者中，超过50％的患者为BAVS。

Figure 1

临床研究结果



尽管现有研究提示TAVR可安全有效地用于BAVS患者，但这些研究纳入的都是经过筛选的BAVS患者，因此这并不代表TAVR可以不加选择地用于所有BAVS患者。目前对于在BAVS患者中进行TAVR治疗还存在一些顾虑。例如，BAVS患者常合并升主动脉病变，而TAVR无法处理升主动脉病变，TAVR中的导管操作还可能导致升主动脉损伤。有研究将行TAVR治疗的BAVS患者和三叶瓣患者进行倾向性评分匹配后比较发现，前者发生升主动脉损伤的风险和中转外科开胸的比例较高。此外，在瓣叶严重钙化和/或存在严重钙化嵴的BAVS患者中，即使使用支撑力较强的球囊扩张式瓣膜依然存在瓣膜扩张不佳及椭圆形扩张，影响瓣膜的耐久性。

首先应进行全面检查以筛选更适合的患者：1. 老年患者，手术风险较高；2. 避免可能增加严重并发症风险的解剖结构（尽管有时因某些特定的原因也可适当放宽这些限制）：瓣叶伴有极重度钙化、瓣叶存在大的团块状钙化、严重的左心室流出道钙化、冠状动脉堵塞风险较高、合并需外科治疗的升主动脉瓣病变等。

随着技术的进步、器械的改进和经验的积累，TAVR在BAVS中的治疗效果逐步改善。如基于CT的影像学评估有助于更加准确的选择瓣膜型号，减少瓣周漏的发生（Figure 2）。同时，使用新一代的TAVR器械能进一步提高TAVR器械成功率（Figure 3）。

Figure 2

影像学检测对手术的帮助



Figure 3

手术器械对手术的影响



陈茂教授团队自2012年开展中西部地区首例TAVR以来，迄今共为约200例BAVS患者进行了TAVR治疗。在通过自展式TAVR瓣膜治疗BAVS时，先后采用了基于瓣环选择瓣膜型号、球囊测瓣的策略，并于2016年开始基于环上结构的测量选择瓣膜型号（supra-annular sizing），明显提高了BAVS患者中TAVR的器械成功率和效果。2017年6月陈茂教授团队提出了通过解剖塑形易化TAVR治疗（reshaping TAVR）的概念，进一步改善了TAVR治疗效果（Figure 4）。

Figure 4

MCV与Venus A-Valve应于BAV患者的TAVR的结果



陈茂教授在最后总结时表明：尽管BAVS的TAVR治疗具有很高的技术难度，但目前国际上和我们自己的数据均显示，经过完善的术前影像学评估、采用新一代的器械或针对性的技术策略，TAVR可以安全地用于大部分年龄较大、外科手术风险较高的BAVS患者，并取得满意的治疗效果。对于BAVS患者中瓣膜型号的选择策略，目前尚存在较大争议，但我们的经验显示基于环上结构测量选择瓣膜型号有助于提高器械成功率。对于瓣叶钙化重、解剖难度大的BAVS患者，主动脉瓣叶解剖重塑技术有望降低TAVR操作的挑战性,进一步优化即刻效果，从而改善患者的长期预后。

（此文得到了四川大学华西医院赵振刚医师的帮助与支持）

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