曾龙驿教授：基础正当时——再探中国T2DM患者胰岛素方案的优化选择
探索更佳的胰岛素治疗方案，一直是内分泌临床医师追求的动力和方向。...
编者按：探索更佳的胰岛素治疗方案，一直是内分泌临床医师追求的动力和方向。2018年8月23日，赛诺菲甘精胰岛素卫星会在中华医学会第十七次全国内分泌学（CSE）学术会议暨第十届华夏内分泌大会于杭州举办期间成功召开。空军军医大学附属西京医院姬秋和教授担任会议主席，中山大学附属第三医院内分泌科曾龙驿教授就我国2型糖尿病（T2DM）的管理现状，以及基础胰岛素在血糖管理中的重要性发表了精彩的演讲。与会专家一致认为，与预混胰岛素相比，甘精胰岛素兼具疗效安全性，且更为简单方便，治疗依从性更好，可帮助临床医生轻松管控糖尿病，是T2DM患者胰岛素治疗的更佳选择。
曾龙驿教授
中山大学附属第三医院
中国2型糖尿病管理压力与日俱增
调查显示，近30年来，我国糖尿病的患病率大幅增加。自1980年的0.7%上升至2013年的10.9%。截止至2013年，我国糖尿病患者人数达到11 390万，居世界首位。不断攀升的糖尿病患者数量加重了内分泌科接诊负担。我国每位医生每周平均接诊83位2型糖尿病（T2DM）患者，而内分泌科医生接诊的糖尿病患者数量较大，也直接导致糖尿病临床诊治时分配给每例患者的时间少（门诊：10 min/次；住院：15 min/天），患者复诊间隔时间较长（平均 2.5月/次 ）。另外，糖尿病患者在接受降糖治疗过程中可发生多种不良反应事件，尤以低血糖为主，占比达62.9%（图1）。因此，根据患者的个体化需求，在有限的时间里处方更有效、安全性更好的药物，成为我国糖尿病管理面临的复杂挑战！
胰岛素是控制高血糖的重要手段，是目前最有效的降糖治疗方法之一。中国T2DM患者中约36.7%接受胰岛素治疗。但我们不得不面对的是，糖尿病患者在使用胰岛素时存在诸多障碍，包括担心治疗方案的复杂性、害怕低血糖，担心体重增加、害怕胰岛素影响日常生活、不愿意频繁地进行血糖监测等。由此可见，选择兼具有效性、安全性、简便性的胰岛素治疗方案，有助缓解糖尿病管理压力。
调查显示，近30年来，我国糖尿病的患病率大幅增加。自1980年的0.7%上升至2013年的10.9%。截止至2013年，我国糖尿病患者人数达到11 390万，居世界首位。不断攀升的糖尿病患者数量加重了内分泌科接诊负担。我国每位医生每周平均接诊83位2型糖尿病（T2DM）患者，而内分泌科医生接诊的糖尿病患者数量较大，也直接导致糖尿病临床诊治时分配给每例患者的时间少（门诊：10 min/次；住院：15 min/天），患者复诊间隔时间较长（平均 2.5月/次 ）。另外，糖尿病患者在接受降糖治疗过程中可发生多种不良反应事件，尤以低血糖为主，占比达62.9%（图1）。因此，根据患者的个体化需求，在有限的时间里处方更有效、安全性更好的药物，成为我国糖尿病管理面临的复杂挑战！
图1. 我国糖尿病管理压力与日俱增
胰岛素是控制高血糖的重要手段，是目前最有效的降糖治疗方法之一。中国T2DM患者中约36.7%接受胰岛素治疗。但我们不得不面对的是，糖尿病患者在使用胰岛素时存在诸多障碍，包括担心治疗方案的复杂性、害怕低血糖，担心体重增加、害怕胰岛素影响日常生活、不愿意频繁地进行血糖监测等。由此可见，选择兼具有效性、安全性、简便性的胰岛素治疗方案，有助缓解糖尿病管理压力。
基础（空腹）高血糖在血糖谱管理中的重要性
肝脏是内源性葡萄糖生成的主要器官，健康人群中约80%的空腹血糖（FPG）来自肝糖输出。正常人群主要通过胰岛素的基础分泌，抑制内源性葡萄糖输出，来保持血糖稳态。T2DM患者胰岛素的基础分泌不足，空腹及餐后的内源性葡萄糖输出均显著增加。正常基础血糖、基础高血糖和餐后血糖漂移构成T2DM血糖谱。内源性葡萄糖输出增加形成了基础高血糖，FPG水平主要由基础高血糖决定。餐后血糖（PPG）成因则相对复杂，其水平由基础高血糖（内源性葡萄糖输出）和PPG漂移（进餐）共同决定。健康人群PPG约36%来自内源性葡萄糖输出，而糖尿病患者该比例升至60%。事实上，在各种糖化血红蛋白（HbA1c）分层下，PPG漂移对HbA1c的贡献均在1%左右。
研究显示，随着HbA1c水平增加，基础高血糖的曲线下面积显著增加，而PPG漂移的曲线下面积无明显变化。因此，基础高血糖是决定T2DM患者整体血糖水平的首要因素。而通过基础胰岛素降低基础高血糖可实现“水落船低”（图2），协助全天血糖达标。
肝脏是内源性葡萄糖生成的主要器官，健康人群中约80%的空腹血糖（FPG）来自肝糖输出。正常人群主要通过胰岛素的基础分泌，抑制内源性葡萄糖输出，来保持血糖稳态。T2DM患者胰岛素的基础分泌不足，空腹及餐后的内源性葡萄糖输出均显著增加。正常基础血糖、基础高血糖和餐后血糖漂移构成T2DM血糖谱。内源性葡萄糖输出增加形成了基础高血糖，FPG水平主要由基础高血糖决定。餐后血糖（PPG）成因则相对复杂，其水平由基础高血糖（内源性葡萄糖输出）和PPG漂移（进餐）共同决定。健康人群PPG约36%来自内源性葡萄糖输出，而糖尿病患者该比例升至60%。事实上，在各种糖化血红蛋白（HbA1c）分层下，PPG漂移对HbA1c的贡献均在1%左右。
研究显示，随着HbA1c水平增加，基础高血糖的曲线下面积显著增加，而PPG漂移的曲线下面积无明显变化。因此，基础高血糖是决定T2DM患者整体血糖水平的首要因素。而通过基础胰岛素降低基础高血糖可实现“水落船低”（图2），协助全天血糖达标。
图2. 通过基础胰岛素降低基础高血糖可实现“水落船低”
基础胰岛素方案是起始胰岛素治疗优选
甘精胰岛素一种安全、有效的长效基础胰岛素类似物，作用时间可持续24小时，且几乎无峰，有效平稳控制基础高血糖，是T2DM患者起始胰岛素的优选。DURABLE研究是一项在2005~2009年间11个国家242个中心进行的为期24周的随机、开放、平行对照研究，旨在比较起始甘精胰岛素QD+≥2种口服降糖药（OAD）（n=1046）与预混胰岛素类似物BID+≥2种OAD（n=1045）治疗T2DM患者的有效性与安全性。
结果显示，治疗24周后，与预混+OAD组相比，甘精+OAD组的FPG（基础高血糖）水平更低（P
甘精胰岛素一种安全、有效的长效基础胰岛素类似物，作用时间可持续24小时，且几乎无峰，有效平稳控制基础高血糖，是T2DM患者起始胰岛素的优选。DURABLE研究是一项在2005~2009年间11个国家242个中心进行的为期24周的随机、开放、平行对照研究，旨在比较起始甘精胰岛素QD+≥2种口服降糖药（OAD）（n=1046）与预混胰岛素类似物BID+≥2种OAD（n=1045）治疗T2DM患者的有效性与安全性。
结果显示，治疗24周后，与预混+OAD组相比，甘精+OAD组的FPG（基础高血糖）水平更低（P
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