王群山:左心耳封堵的共识与争鸣——外科术中左心耳封堵是否可行有效?

 

外科干预左心耳已有相当长的一段时间。早在1949年,John Madden就对第一例患者进行了左心耳切除术。然而,左心耳切除术并未得到广泛应用,究其原因,可能与去除左心耳的不明确获益和风险有关。...



外科干预左心耳已有相当长的一段时间。早在1949年,John Madden就对第一例患者进行了左心耳切除术。然而,左心耳切除术并未得到广泛应用,究其原因,可能与去除左心耳的不明确获益和风险有关。在近期举办的相关学术会议上,来自上海交通大学医学院附属新华医院的王群山教授围绕左心耳外科干预的方法、共识与争议三个方面作精彩演讲。



外科去除左心耳的两种常用方法

左心耳外科干预的方法有:左心耳缝扎术、荷包缝合法、左心耳内口闭合术、荷包缝合+连续缝合法、左心耳切除术、外科吻合器以及新型左心耳夹闭器等。左心耳缝扎的成功标准为:夹闭左心耳的远端无血流,残余部分小于1 cm。

常用的外科去除左心耳的两种方法为:(1)切除,包括直接切除缝合和Stapler切除;(2)隔离,包括经心外膜结扎、经心内膜缝合及心外膜夹闭装置(如Atriclip等)。采用传统方法去除左心耳的成功率较低,直接切除成功率为23%~73%,Stapler切除成功率小于73%,经心外膜结扎成功率为64%。

经心内膜缝合手术成功率低的主要原因如下:为避免回旋支损伤,缝合深度较浅;左心耳开口的远侧边缘很难做到良好地连续缝合,尤其是二尖瓣成形环或人工瓣膜置换时。直接切除缝合需要体外循环,心房心耳间残余分流是手术失败的主要原因;而Stapler切除失败的主要原因是心耳残端过长。结扎手术因回旋支及其分支的经过而导致结扎不全,心脏复搏后心房的充盈也会增加缝线撕脱的风险。闭合不全的左心耳内血流淤滞更加严重,其中46%~63%的患者有血栓形成。有研究表明,在心脏手术期间,与传统左心耳切除相比,心外膜夹闭装置可提供最佳手术效果和长期稳定性。

指南推荐

2006年ACC指南指出:二尖瓣换瓣术中均应切除左心耳。2012年HRS建议:心脏手术中可以考虑左心耳切除(Ⅱa),切除左心耳应在方便、很安全的情况下进行。2014年AHA/ACC心脏瓣膜病管理指南建议:如果合理使用抗凝剂仍有血栓事件,二尖瓣换瓣术中应切除左心耳(Ⅱb)。2014年AHA/ACC/HRS房颤管理指南建议:心脏手术中可以考虑左心耳切除(Ⅱb)。2015年CSPE房颤指南建议:心脏手术中可以考虑同期封闭/切除左心耳。2016年ESC指南推荐:心脏手术时,如果房颤患者需要预防卒中,同时结扎或切除左心耳(Ⅱb);结扎或切除左心耳后,有卒中风险者继续口服抗凝药物。

外科适应证及争议

外科去除左心耳要达到完全去除的要求,去除或闭合不完全的患者,其血栓风险明显高于完全保留左心耳的患者。此外,去除左心耳可能产生不利影响:(1)30%的心房利钠肽由心耳产生,去除左心耳可能影响ANP分泌;(2)左心耳排血量约占左心房排血量的17%,去除左心耳可能影响左心房泵血功能;(3)左心耳内心脏前体细胞对心脏损伤后的再生修复具有一定作用,去除左心耳可能会损害这一功能。

外科干预左心耳的适应证如下:(1)推荐外科切除左心耳作为首选,其次是外科缝合或结扎左心耳;(2)对于二尖瓣外科治疗及消融治疗,建议同时进行左心耳切除;(3)对于主动脉瓣外科治疗及消融治疗,在不延长手术时间或增加出血风险的情况下,建议同时切除左心耳;(4)对于CABG及消融治疗,不延长手术时间或增加出血风险时,建议同时切除左心耳;(5)对于先心病的外科治疗及消融治疗,不延长手术时间或增加出血风险时,建议同时切除左心耳;(6)无心肺疾病的年轻房颤患者行外科微创消融时,建议同时切除左心耳。

外科去除左心耳的获益仍存争议。有研究表明,持续性房颤是二尖瓣置换术后迟发卒中的最主要危险因素,而左心耳夹闭未能预防卒中发生。另有研究指出,左心耳切除术没有明显的预防栓塞作用,术后仍需要使用抗凝药物。今年发表于JACC 的一项研究显示,心外膜切除/结扎左心耳和心内膜封堵左心耳后,患者的血流动力学和神经内分泌均有较明显的变化。就去除方式而言,无论是选择左心耳器械封堵还是外科手术切除,都存在一定获益和风险。此外,内皮化是封堵装置必须面对的问题,封堵器表面完全内皮化能减少器械相关的血栓风险,使患者获益更大。

总 结

在进行心脏手术时,如果房颤患者需要卒中预防,可考虑同时结扎或切除左心耳(Ⅱb)。结扎或切除左心耳后,仍有卒中风险者继续口服抗凝药物。总之,去除左心耳尚有一些不明确和争议之处,在临床工作中应遵循指南和共识,严格把握适应证,使患者长久获益。

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