儿童肾综易反复?怎样治疗才正确

 

儿童发生肾病,常见的形式就是以肾病综合征起病。儿童肾病综合征IgA肾病、微小病变、紫癜性肾炎、狼...




      儿童发生肾病,常见的形式就是以肾病综合征起病。



儿童肾病综合征

IgA肾病、微小病变、紫癜性肾炎、狼疮肾炎、糖尿病肾病、局灶节段性肾小球硬化等等,这些都是具体的疾病名称,但“肾病综合征”不是具体的疾病名称,肾病综合征指的是大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症这样一组联合出现的疾病状态。



这类肾病通常有诱发因素,比如孩子感冒或者是被虫子咬了以后开始发病,出现水肿、尿里泡沫多的情况。这种水肿从眼睛周围开始肿起,然后肿得越来越明显。白天的时候,眼周水肿变轻、下肢的水肿渐重。半卧位的时候,水肿又会因为重力集中到背部、臀部。有水肿的地方,皮肤蹭亮而柔软,按下去会有坑。

为什么别的孩子感冒、被虫咬不会诱发肾病,而肾病综合征的孩子却会出现这种情况?发病机制考虑与免疫调节异常、全身循环因子、以及足细胞先天结构异常有关。



为什么会出现这么多尿蛋白?

肾脏最主要的功能是过滤、净化血液。正常情况下,血液里的蛋白质通过肾脏过滤时,大部分会被肾脏重新回收,仅有极少量的尿蛋白会通过尿液排出体外。而肾病综合征的患者因为肾小球滤过屏障出了问题,使得原本应该回收的蛋白质漏了出去。

肾小球其实就是一团毛细血管球,这团毛细血管球的管壁超微结构如下图所示,有三层结构,最上面好多只脚一样的是足细胞,中间一层是基底膜,下面一层是有孔的内皮细胞。而儿童肾病综合征,足细胞出了问题



肾病综合征的孩子,正常的足细胞结构没有了,取而代之的是足突弥漫融合。足细胞是一种高度分化的上皮细胞,我们身体里,越幼稚的细胞越容易再生,而分化程度越高的细胞越不容易再生,因此,足细胞很容易出现损伤。



足细胞损伤后,相当于滤过屏障的城门坏了,看守能力自然就薄弱了,使得蛋白质大量漏到尿液中,血液中蛋白质减少。而血白蛋白减少,吸不住水,水就从血管内跑到比较疏松的组织中去,导致人出现眼周、下肢等部位水肿,就有了肾病综合征的局面---大量蛋白尿,低蛋白血症,水肿。

儿童肾综的蛋白尿程度很重,试纸测尿蛋白常大于3+,上医院测尿蛋白肌酐比大于2000mg/g,血白蛋白小于30g/l。



糖皮质激素

小孩子的肾病综合征,90%以上的病理类型是微小病变。所以儿童原发性肾综一般来说,可以无需肾活检,直接按照微小病变开始经验性治疗。

大约5%的小孩会在肾病综合征发病后1-2周自己就好了,原因尚不清楚,所以推迟几天或者观察1周,不行再开始激素治疗也是可以的。

小孩肾病综合征激素起效的时间比成人快,成人肾病综合征有些激素起效时间长的要等到16周。但儿童不一样,儿童在使用足量激素的4周内,90%都会完全缓解,剩下的通常也会在8周内缓解。激素起效越快通常预后越好,如果少于7天就缓解,以后频繁复发、激素依赖的可能性会比较低。

激素8周仍然没有反应的患儿,被视为“激素耐药型”,这种情况通常需要肾活检明确是否有其他肾小球疾病,比如FSGS。



小儿肾病综合征的治疗

初始治疗通常足量激素(泼尼松60mg/天或2mg/kg/d)治疗4~6周,随后激素隔日用药,隔日治疗对生长影响比较小,因此完全缓解后(隔日激素每次40mg/m2或者1.5mg/kg,最大剂量隔日40mg),该隔日方法持续2~5个月,随后逐渐减量至停药。

儿童原发性肾病综合征治疗流程:



根据患儿对激素治疗的反应,可以分为2类:

一类是激素敏感;

另一类是激素耐药。

敏感的患儿初次治疗完全缓解后,可能会经历1次或者几次复发后便不再复发,但还有相当一部分会频繁复发。即便家长很小心,复发在很多时候仍然是不可避免的。

如果初次治疗没过多久就复发,意味着以后很可能会频繁的复发。应对频繁复发,管理的第一步武器是隔日低剂量激素来维持缓解。如果这个方法不奏效,仍然复发或者是出现激素明显的副作用,如行为异常、股骨头坏死、青光眼、白内障等难以接受的激素毒性反应,需要考虑激素的替代方案,如环磷酰胺、左旋咪唑,或者是他克莫司、霉酚酸酯。还不行,可以考虑利妥昔单抗以及其他免疫抑制剂。通常,选择哪种二线方案跟医生的用药习惯、患者能承担的治疗费用等因素共同决定。

对于8周激素治疗后患儿的病情仍然毫无好转被视为激素耐药型,激素耐药型一部分加用他克莫司等免疫抑制剂依然可能达到缓解。

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