巅峰对话 跨学科协作,共担T2DM和CVD共病管理职责

 

心血管内科临床实践中,2型糖尿病(T2DM)合并心血管疾病(CVD)非常常见。而在内分泌领域,糖尿病...



编者按:
心血管内科临床实践中,2型糖尿病(T2DM)合并心血管疾病(CVD)非常常见。而在内分泌领域,糖尿病管理理念已经由单纯血糖控制向多重心血管代谢危险因素综合管理变迁。新型降糖药物的心血管结局研究(CVOT)如EMPA-REG研究、LEADER研究显示SGLT2抑制剂恩格列净、胰高糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂利拉鲁肽可为糖尿病患者带来心血管获益。那么,心血管医生对此是否存在治疗理念的改变?对于心血管内科临床实践是否会带来影响?在2018欧洲心脏病学学会(ESC)年会上,ESC/EASD糖尿病和CVD指南制定工作组ESC组长、瑞典卡罗林斯卡大学医院心内科主任Francesco Cosentino教授,LEADER研究中国区心血管专家顾问、中国人民解放军总医院心内科主任陈韵岱教授就此话题展开交流。

Francesco Cosentino教授和陈韵岱教授

T2DM合并CVD共病管理:
心内科和内分泌科医生责任共担


Cosentino教授:糖尿病与CVD并存非常常见,这是一个非常可怕的现象。众所周知,糖尿病患者的心血管事件发生风险非常高,糖尿病已成为心血管领域大会的热点话题。作为心内科医生,我们已经开始意识到糖尿病的管理并非只是内分泌科医生的责任,我们必须与内分泌科医生一起努力管理好糖尿病患者。

陈韵岱教授:确实如此。目前中国心内科医生已经与内分泌科医生一起共同讨论糖尿病患者的管理问题。一般来说,大多数病程较长的糖尿病患者会发生心血管事件,这就需要我们努力探寻新途径来应对上述的临床难题。此外,随着经济的快速发展,中国糖尿病的发病率和死亡率已经非常高,且每年仍在急剧增加。在此背景下,心脏病学家与内分泌学家之间的沟通就显得非常重要。

Cosentino教授:我们需要了解综合管理心血管代谢危险因素的必要性,这非常关键。现在已经有降糖药物对糖尿病患者的心血管结局产生影响,因此糖尿病患者的管理绝不仅仅是降低血糖水平。
重视冠心病患者中糖尿病和
糖尿病前期的筛查与早期识别


Cosentino教授:ESC已经开展了欧洲心脏调查以了解冠心病人群的糖尿病患病率。该调查涉及ESC所辖的欧洲多个地区,其结果显示,与无糖代谢异常者相比,冠心病患者更常伴有糖尿病或糖尿病前期。很多心肌梗死或急性冠状动脉综合征患者在因心肌梗死住院之前并未被识别出患有糖尿病,但欧洲心脏调查研究显示,这些患者住院后很多被新诊断糖尿病前期或糖尿病,因此 ,对于冠心病患者,我们有责任观察其是否存在糖代谢异常。

陈韵岱教授:中国的情况与之类似。心内科的患者经常被新诊断糖尿病。实际上,血糖水平增高与发生急性心肌梗死或急性冠状动脉综合征之间存在时间延迟,一旦患者已经出现急性心肌梗死或急性冠状动脉综合征,可能患者的肾功能也已经受损,给临床治疗带来极大的困难。正因如此,我们需要尽早识别和发现糖尿病。

Cosentino教授:是的。即使在心脏病患者出院前,我们也需确定其是否存在葡萄糖耐量受损。欧洲指南建议,若血浆葡萄糖及HbA1c水平不明确时,需行口服葡萄糖耐量试验。糖尿病及糖尿病前期的筛查与诊断不能只依靠空腹血糖水平或HbA1c。虽然受人员配备及管理等影响,心内科临床实践中推广口服葡萄糖耐量试验尚有困难,但是,我们需牢记,口服葡萄糖耐量试验确实能在空腹血糖及HbA1c基础上帮助我们识别潜在的糖尿病及糖尿病前期患者。

陈韵岱教授:口服葡萄糖耐量试验确实是一种早期筛查患者的有效方法。
LEADER研究使T2DM
合并CVD的共病管理跨入新时代


Cosentino教授:今年的ESC年会日程中可以看到很多有关糖尿病和CVD的专题会议。近期有很多已发表的非常重要的研究显示,某些降糖药物具有心血管获益,还有一些类似试验正在进行中。糖尿病与心血管领域已经进入一个非常有趣的时代,即将经历一个重要的管理模式转变的时期。过去,心内科医生认为应把糖尿病的治疗交给内分泌科医生;现在,我们则积极努力探寻方法使自己也能为糖尿病患者的管理做出贡献。

陈韵岱教授:近年发表的很多强有力的临床试验为我们提供了新的治疗手段,如GLP-1受体激动剂及SGLT2抑制剂。这些药物可显著降低糖尿病患者的心血管事件。

Cosentino教授:GLP-1受体激动剂是一类非常有趣的药物,存在很多降糖外作用,例如抗炎、抗氧化作用、改善血管内皮功能等。目前我们仍不清楚该类药物改善心血管结局的确切机制,考虑可能是上述综合作用使然。GLP-1受体激动剂可显著改善伴有CVD或具有CVD高危因素的T2DM患者的心血管结局,这已获强有力的临床研究(如利拉鲁肽的LEADER研究、Semaglutide的SUSTAIN 6研究)支持。在糖尿病患者中存在动脉粥样硬化过程已经非常明确,而GLP-1受体激动剂的降糖外效应同样作用于动脉粥样硬化过程,这可能也是GLP-1受体激动剂能够被证实对伴有已知CVD或具有CVD高危因素的T2DM患者心血管结局有益的原因。SUSTAIN 6研究中,Semaglutide治疗组患者的血运重建发生率明显降低,这更加支持其发挥心血管获益的最可能的机制是抗动脉粥样硬化作用。

陈韵岱教授:LEADER研究并未入选急性冠状动脉综合征患者,未来我们还需开展一些研究来确定和阐明这类药物在急性冠状动脉综合征患者中的心肌保护作用及其机制。
ESC/EASD新指南指日可待,
利拉鲁肽临床前景可期


Cosentino教授:2019年ESC将与EASD合作更新发布有关糖尿病、糖尿病前期和CVD指南。基于LEADER等研究的结果,我们将对指南推荐进行更新。

陈韵岱教授:这是心脏病学专家与内分泌学专家以及心脏病学会与糖尿病学会之间加强合作所迈出的重要一步。中国同道也非常期待明年的指南更新。

Cosentino教授:虽然我们已经有了LEADER研究及SUSTAIN 6研究结果的支持,但是,心内科医生尚没有广泛处方这类药物。在欧洲和中国,如果我们能够充分了解这类药物及其心血管获益的效应,那么这类药物在临床实践中的应用将会更加广泛,对糖尿病合并CVD患者的综合管理也将起到至为关键的作用。

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