治疗精神病不能拖延——了解精神病未治疗期(DUP) 温故知新

 

我们需要做的还有很多:从信息到经济支持,再到全社会对精神障碍的态度。...





医脉通导读

RAISE-ETP研究显示,精神病患者的中位精神病未治疗期(DUP)长达18个月,即起病一年半后才开始治疗。

为了缩短DUP、改善患者转归,我们需要做的还有很多:从信息到经济支持,再到全社会对精神障碍的态度。

精神病未治疗期(DUP)指精神病患者自起病至开始治疗的时间间隔。早在三十多年之前,人们就已经发现,首发精神病DUP较长者的转归更差。这一发现在日后不断得到复制。美国国立精神卫生研究院(NIMH)资助的RAISE-ETP研究显示,来自美国21个州、共34个社区的精神病患者的中位DUP为74周,DUP影响着患者对协同治疗的应答水平。

考虑到早在三十多年前,DUP即被视为转归的预测因素,目前18个月的中位DUP看起来并不和谐。无论如何,自精神病性症状出现至接受循证学治疗的时间间隔应尽可能缩短,以减轻患者的症状负担及风险。
  DUP的评估及分布
准确界定DUP颇有难度:患者最初的精神病性体验千差万别且缺乏特异性,可能处于从无病至有病的谱系之中,临床表现的阳性预测值很低,难以就疾病分类学进行回顾性的判断。另外,何时算「开始治疗」也缺乏一致意见,从首次于精神科就诊到首次接受足量抗精神病药治疗。并且,获取患者疾病信息的方法差异很大,也可能导致不同的结果。上述标准及方法学的差异可解释不同研究中DUP的异质性。

然而总体而言,DUP的评分者间信度较为理想。因此,尽管不同研究中对DUP的不同定义可能对研究间的比较造成干扰,但在同一项研究中,DUP则相对可靠。

与之类似,不同患者的DUP差别同样很大,分布呈现强右偏,个别患者的DUP可能非常长。因此,中位DUP更适用于描述DUP分布;但平均DUP也很常用,尤其是在meta分析中,因为不同研究中的DUP平均值更容易汇总分析。
  DUP的特征及相关因素
相比于一般人群中发病率更高的精神障碍,首发精神病(FEP)缺乏具有代表性的DUP流行病学数据。事实上,大部分相关数据主要来自临床研究,而RAISE-ETP则具有较好的外部效度。RAISE-ETP研究中,DUP长于中位值的患者阳性及总体症状更重,共病物质滥用的比例更高,入组前住院治疗的比例更低,而社会人口学变量则无显著相关性。对于住院FEP患者而言,DUP更长者的基线阴性症状更重,自知力及总体功能更差。

尽管上述结果具有一定启发性,但针对此课题的系统性知识仍有限,而这些知识或有助于我们找到高危群体及潜在干预靶点,了解病程随时间和地域的波动性,以及监测缩短DUP手段的效果。RAISE-ETP研究中的DUP范围自1周至1456周不等,提示某些因素对于治疗的延迟可能具有较强的作用,需要对这些因素加以描述。此外,考虑到人们了解DUP主要依赖于临床研究而非流行病学研究,我们也需要标准化的DUP测量及报告手段。
  DUP的影响
荟萃分析结果一致显示,DUP较长者随访期间的精神症状更重;随访6-12个月时的总体病情与DUP的相关系数为0.28-0.29,随访1-2年时的总体功能为0.19-0.28。即便随访时间≥2年后,荟萃分析仍显示,DUP与总体病情及总体转归显著相关,提示这一相关性至少在疾病最初几年内持续存在。如果这一相关性为因果关系,那么缩短DUP将具有改变病程轨迹的公共卫生意义。

一些观察性研究对潜在的混杂因素进行了探讨。结果显示,疾病早发、阴性症状更多、治疗更晚、病前功能及社会心理支持更差、教育及社会经济地位更低均参与介导了长DUP与转归较差的相关性。然而,在调整混杂因素后,DUP仍是治疗应答较差的独立预测因素。针对使用实验性手段实现DUP缩短的个体,上述发现仍有待进一步确认;另外,DUP较短所带来的后续效应,包括针对精神科治疗更积极的态度及更高的参与度,也需要进一步探索。
  缩短DUP
考虑到DUP的潜在影响,探索缩短DUP的方法具有重要意义。例如,一项meta分析显示,美国开展的研究中,患者与医务工作者的首次接触有大约一半发生于急诊科;事实上,在患者去急诊就诊之前的数月甚至数年内,我们就需要设法接触到他们。

除开展公众教育及减少医疗阻碍外,社交媒体可能是一个颇有前途的窗口:个体精神病的发生发展可能伴随着社交媒体使用情况的改变。已有研究者基于科技手段就这一课题进行了探讨,以试图缩短DUP,但这些研究仍需解决隐私权方面的伦理学冲突,以及找到一致性及特异性的标记物,并借鉴既往其他干预手段的经验。

一项研究中,精神卫生扫盲运动结合接地气和先发制人的检测团队可有效缩短DUP。例如,斯堪的纳维亚半岛精神病早期治疗及干预(TIPS)研究显示,此类策略可将DUP从16周缩短至5周,而项目一结束,DUP又反跳至15周;新加坡的精神病早期干预项目也呈现类似的结果。然而,澳大利亚及加拿大的两项类似研究均未能获得阳性结果,可能与各国医疗系统的内在差异相关。

RAISE-ETP研究18个月的中位DUP则提示,我们需要做的还有很多,从信息到钱,再到全社会对精神障碍的态度。
  结语
总而言之,当前的DUP数据并不尽如人意。之所以要努力缩短DUP,原因在于未经治疗的精神症状可带来沉重的负担及巨大的风险,而证据也一致显示,较长的DUP可预测较差的转归。然而,针对DUP的研究受制于临床数据的可靠性,包括外部效度存疑,且研究之间难以进行比较。

人们须开发标准化的测量及报告DUP的手段,以促成研究之间的比较及监测缩短DUP手段的效果。当前的干预措施,包括一些技术手段,需要借鉴其他群体干预手段的经验。未来的研究仍需进一步澄清缩短DUP能否显著改善转归,或者另一种可能——DUP仅仅是其他驱动转归的临床或生物学因素的代理指标。
文献索引:Rubio JM, Correll CU. Duration and Relevance of Untreated Psychiatric Disorders, 1: Psychotic Disorders. J Clin Psychiatry 2017;78(3):358–359


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