CSC&QICC 2018｜陈纪言：PCI决策之化繁为简

在临床实践中，如何将复杂PCI简化是临床医师经常遇到的问题。虽不能说简单PCI一定好，但将复杂问题简化无论对医师还是对患者而言都是有益处的。在杭州举办的中华医学会第二十次全国心血管年会暨第十二届钱江国际心血管病会议……...



在临床实践中，如何将复杂PCI简化是临床医师经常遇到的问题。虽不能说简单PCI一定好，但将复杂问题简化无论对医师还是对患者而言都是有益处的。在杭州举办的中华医学会第二十次全国心血管年会暨第十二届钱江国际心血管病会议（CSC&QICC 2018）上，来自广东省人民医院的陈纪言教授以“PCI决策之化繁为简”为题，为我们带来了精彩的演讲。

病史：男性，85岁，轻微胸闷多年，心衰症状一年余，且逐步加重，没有心梗史，LVEF：32％。

术前造影：提示患者左主干末端前降支开口处严重狭窄，回旋支完全闭塞，前降支中段有弥漫病变且中段严重狭窄、远端细小；右冠钙化、迂曲、狭窄。（Figure 1）

Figure 1

患者术前造影



处理策略：根据患者病情，不建议行Heart Team治疗；同时因该患者有心衰史，药物保守治疗会导致预后较差；若采用PCI治疗，面临的问题主要有LM-LAD、RCA、姑息治疗/更广泛的血运重建，以及支架怎么安放等。首先处理右冠的话，右冠钙化迂曲，若需旋磨，患者心功能较差，风险较大；单纯处理LM-LAD则要考虑中远端与LM 开口是否需要处理，同时要进行包括IABP、ECMO等在内的必要准备工作。

对该复杂病变进行简化：简化为左主干支架置入，按照此思路进行介入处理，通过高压预扩张，支架膨胀较好。简化后40分钟即结束手术，对比剂80ml，无肌酐增高，且患者2天后出院，1个月后LVEF为52％，症状改善明显。（Figure 2）

Figure 2

患者术后造影



PCI是繁还是简没有标准的定义，要视患者具体情况而定；对于复杂病变患者，需思考是否需要化繁为简、是否可以化繁为简，以及怎么做到化繁为简、简到何种程度等问题。

为检验处理是否可靠，DEFER研究15年随访结果显示，Defer组和Perform组的MACE事件并无差异，但Defer组无事件生存率显著高于Perform组（P＝0.03）（Figure 3）；此外，缺血面积对干预的效果也有意义，研究提示缺血面积＞10％的患者可以从血运重建中获得生存率的提高及死亡率的下降，而缺血面积＜10％的患者则会出现死亡率的增高（Figure 4）。那么减少缺血面积是否有意义呢？答案是肯定的。COURAGE研究结果显示，减少缺血面积组的无事件生存率高于未减少缺血面积组。（Figure 5）Figure 3

DEFER 15年随访研究Figure 4

缺血面积对干预的效果

Figure 5

COURAGE研究

目前FFR是判断病变是否需要干预的一个可靠指标，FFR≤0.80，患者MACE事件显著增加。在FAME-2研究两年随访中发现，FFR指导的PCI组与口服药物组相比，死亡、心梗或急性血运重建发生率明显降低（8.1％ vs. 19.5％，P ＜0.001）。

在PCI决策中，诊断过于简单，会导致整体治疗增加（繁）、患者预后较差；而诊断合理而准确，会使整体治疗减少（简）、患者预后较优。《孙子兵法》云：“不战而屈人之兵”；PCI是一项技术，若诊断过于简单会降低患者预后，准确诊断联合极简治疗则会提升患者预后，有效提高PCI效率。

目前临床上面临的问题主要有FFR操作繁琐、压力导丝昂贵、腺苷引起不适等。在新技术层面上，QFR是一项基于血管造影的无创FFR评估技术，只需要常规冠脉造影，无需使用压力导丝及微血管扩张剂，总分析时间不超过5分钟，能够实时指导冠脉血运重建治疗，提高PCI效率，在应用中达到化繁为简的目的。

PCI决策并不简单，需要眼、脑、手并用，结合患者具体情况进行恰当的处理；在技术层面上，FFR能够帮助准确诊断，QFR能够简化操作，可通过多种途径实现PCI的化繁为简。

    关注 门诊新视野