【CSC&QICC2018】葛均波：CTO介入治疗的中国方略与路径推荐

2018年3月，中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部（CTOCC）起草并发布了《中国冠状动脉慢性完全闭塞病...





2018年3月，中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部（CTOCC）起草并发布了《中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径》专家共识。9月8日，在中华医学会第二十次全国心血管年会暨第十二届钱江国际心血管病会议（CSC&QICC2018）上，来自复旦大学附属中山医院葛均波院士对冠脉慢性完全性闭塞病变（CTO）介入治疗的中国方略与路径进行了解读。

CTOCC中国CTO PCI推荐路径

CTOCC中国CTO PCI推荐路径流程图如下图所示。

CTOCC中国CTO PCI推荐路径流程图详解

1.双侧造影

目前，双侧冠脉造影是CTO介入的基础，其主要为多体位双侧造影，如患者无严重禁忌证均应进行。因此，CTO介入高手首先应做好双侧造影。

双侧造影需重点关注CTO病变近端（残端形态、闭塞端是否存在较大分支血管）、CTO病变体部（钙化、迂曲、闭塞段长度）及CTO病变远端（远端纤维帽形态、闭塞远端是否存在较大分支血管或闭塞远端是否终止于分叉病变处、闭塞段以远血管是否存在弥漫性病变）的解剖结构。同时，还应认真评估是否存在可利用的侧支血管。此外，多层螺旋CT（MSCT）可以弥补双侧造影之外的信息，特别是对于既往介入尝试失败或具有复杂解剖结构（如严重迂曲、开口起源异常、起始部完全闭塞）的CTO病变。

2.初始策略制定

正逆向介入治疗策略都只是开通CTO的技术，不存在更优或更劣的情况，可根据患者情况具体选择。

（1）对于有锥形残端的CTO病变，初始策略推荐正向介入治疗。对于无锥形残端或解剖结构不明确的CTO病变，如有可能，可在血管内超声（IVUS）指引下进行正向介入治疗。

（2）直接正向夹层再进入技术（ADR）策略：用于既往正向介入治疗尝试失败、侧支血管条件不佳或既往逆向介入治疗失败，且闭塞段以远血管无严重弥漫性病变、着陆区不累及较大分支血管、闭塞段长度大于20 mm的情况。

（3）对于不适合正向介入治疗的CTO病变，如果存在可利用的侧支血管，可采用直接逆向介入治疗策略。

3.策略调整

（1）闭塞处为锥形残端：正向尝试时，闭塞远段血管无严重弥漫病变、着陆区好，且无较大分支：①若闭塞段＞20 mm，首先可尝试ADR策略；②若闭塞段＜20 mm，可进行导丝更替技术，如导丝更替技术未成功，可尝试ADR。

（2）正向技术不成功：若有可利用的侧支，则可采用逆向介入治疗；若无锥形残端，且侧支不可用时，可尝试IVUS指导下正向。同时，介入医生应正确理解可利用侧支，应根据个人能力大小、侧支扭曲程度和可获得的器械决定。

（3）逆向策略：闭塞段＞20 mm时，首选逆向-控制性正向和逆向内膜下寻径（R-CART）技术；闭塞段＜20 mm时，首选逆向导丝通过技术（RWC），如果失败，可尝试R-CART，为提高成功率和手术效率，建议采用AGT（Active greeting technique）技术。

（4）逆向技术未成功：闭塞远段血管无严重弥漫病变或着陆区有较大分支，且闭塞段＞20 mm时，首选R-CART技术；闭塞远段血管存在严重弥漫病变或着陆区有较大分支，推荐IVUS指导下的平行导丝技术。

（5）R-CART：它是利用正向操作建立闭塞段内膜下空间，将此空间作为连接闭塞段近端真腔和远端真腔的通道，设法使逆向导丝经由这一通道回到正向指引导管。在此过程中，为提高成功率可尽量选择正逆向导丝无限接近（正逆向导丝升级、kunckle等技术），推荐尽早应用AGT技术，并选用合理的球囊。

（6）侧支未通过：闭塞远段血管无严重弥漫病变，且着陆区未累及较大分支血管，推荐ADR技术。

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