CMIT 2018 马长生：心房颤动治疗的误区与争议_【门诊新视野】

房颤治疗领域还有诸多未解之谜，现阶段证据提示我们：高龄房颤患者不应停用抗凝药物，还可选择有经验的中心进行导管消融治疗.........

从近十几年发表的学术论文看，房颤的治疗正在发生革命性变化。大量的循证医学证据在改写指南的同时，也给临床决策带来潜移默化的影响，包括房颤治疗中需要进一步明确的诸多领域。2018年9月15日，在北京召开的第四届冠心病学科交叉暨介入治疗大会（CMIT 2018）上，来自首都医科大学附属北京安贞医院的马长生教授剖析了房颤治疗中存在的误区与争议。

高龄房颤患者的抗凝治疗与导管消融

患者96岁，女性，间断心悸伴黑朦，既往高血压、颈动脉粥样硬化、高脂血症病史。曾诊断为病窦，阵发性房颤伴长间歇，植入起搏器。给予达比加群110 mg bid，3年后给予阿哌沙班2.5 mg bid，因大便潜血阳性住院，停用阿哌沙班。停药第4天突发右上肢疼痛，右上肢内侧可见局部瘀斑。急诊肱动脉切开取栓，术后24 h给予阿哌沙班2.5 mg bid。5天后出院，复查便潜血阴性，随访未再出现便血、黑便。该病例提示我们：高龄房颤患者不应停用抗凝药物；阵发性房颤伴长间歇，应进行消融治疗而非植入起搏器。

马长生教授还分享了3例行导管消融治疗的高龄房颤病例。病例1：患者91岁，女性。进行环肺静脉消融及三尖瓣峡部消融，手术时间90 min，术后随访18个月未复发。病例2：患者94岁，男性，阵发性房颤合并房室结折返性心动过速。采用零射线环肺静脉消融及房室结慢径改良策略，患者康复出院。病例3：患者87岁，男性，阵发性房颤7年，3年内共置入5枚支架。房颤消融术中血压突降至60/40 mm Hg，II、III、aVF、V1-V6 ST段弓背抬高0.3～0.5 mV，右冠造影可见RCA-LAD侧支循环。给予大剂量多巴胺15 min后，患者胸痛缓解，抬高的ST段回落，复测血压120/88 mm Hg。行双侧CPVI+CTI消融，随访6个月维持窦律。以上病例提示，高龄房颤患者接受导管消融治疗是安全可行的。

房颤患者年龄越大，卒中风险越高。据英国牛津血管研究（OXVASC，2002-2012年）与牛津社区卒中项目（OSCP，1981-1986年）数据显示，25年间80岁以上房颤患者卒中发生率增加3倍。台湾医保数据显示，在纳入的11,064例90岁以上的房颤患者中，华法林显著降低缺血性卒中风险，不增加出血性卒中风险。欧洲房颤注册研究显示，房颤患者年龄越大，抗凝治疗净获益越大。

真实世界中，高龄房颤患者的抗凝比例不足。据日本房颤注册研究显示，75～79岁房颤患者应用OAC比例最高，随后随年龄逐渐下降；超高龄人群服用抗血小板药物比例增加（Figure 1）。

Figure 1

高龄房颤患者抗凝情况

NOAC预防房颤卒中的有效性及安全性

与华法林相比，NOAC减少卒中／血栓栓塞事件19％，减少颅内出血50％，减少死亡10％。荟萃分析显示，无论是卒中／栓塞风险降低，还是大出血风险降低，亚洲人应用NOAC的获益均显著高于非亚洲人群（Figure 2）。

Figure 2

亚洲人与非亚洲人应用NOAC的获益对比

据台湾健康保险数据库资料显示，在纳入研究的患者中9940例应用达比加群，9913例应用华法林，中位随访0.67年。该研究结果提示，真实世界中亚洲房颤患者服用NOAC获益优于华法林。（Figure 3）

Figure 3

亚洲房颤患者服用NOAC与华法林的获益对比

2016 ESC/EACTS房颤指南建议：房颤初始抗凝治疗优先推荐NOAC（I，A）；年龄≥75岁者达比加群减量为110 mg bid（IIb，B）。2018 EHRA NOAC实践指导推荐：年龄≥80岁、体重≤60 kg、肌酐≥133 umol/L，符合2条及以上，阿哌沙班减量为2.5 mg bid；年龄≥80岁、服用维拉帕米，消化道出血风险高，达比加群减量为110 mg bid；年龄≥75岁或脆弱患者接受抗凝治疗，每半年复查血常规、肝肾功能（尤其使用达比加群）。

左心耳封堵预防卒中

房颤抗凝治疗中还存在服药依从性不佳、停药率高等现象，部分患者因存在抗凝禁忌、担心出血风险或不良反应等问题拒绝长期服用抗凝药物。对于这类房颤患者，左心耳封堵是可供选择的另一种治疗策略。2016 ESC指南推荐：对于高卒中风险、长期抗凝存在禁忌的房颤患者，行经皮左心耳封堵（IIb，B）。2009年发表于Lancet上的PROTECT AF研究证实，左心耳封堵预防卒中的作用与华法林相当。EWOLUTION注册研究入选了1021例接受左心耳封堵的房颤患者，术后30天死亡率仅为0.7％。另有研究显示，左心耳封堵器械相关血栓形成年发生率为7.2％。左心耳封堵术后是否需要长期抗凝，仍需进一步研究来阐明。

一项多中心注册研究共纳入139例房颤患者，行左心耳封堵+房颤导管消融，封堵成功率为100％，结果证实，房颤导管消融联合左心耳封堵是安全可行的。

房颤合并长间歇：消融还是起搏治疗？

从近几年的指南更新看，越来越多的房颤类型被推荐进行导管消融治疗（Figure 4）。

Figure 4

房颤导管消融的指南推荐

2014年发表于PACE 的一项研究纳入了111例阵发性房颤合并长间歇患者，其中50例接受消融治疗，另外61例植入起搏器。结果显示，消融组无房颤生存率（最后一次消融后）显著高于起搏器植入组。该研究结果改写了2016年ESC指南：房颤相关心动过缓避免植入起搏器（IIa，C）（2012年推荐级别为IIb，C）。

房颤导管消融术后能否停用抗凝药物？

2016年ESC房颤指南建议：对于卒中高危患者，即使消融术后维持窦律，仍应接受OAC治疗（IIa，C）。来自丹麦的一项全国注册研究共纳入4050例初次导管消融患者，随访3.4年。结果显示，停或不停OAC栓塞发生率均较低（0.64 vs. 0.56／100人年），而应用OAC严重出血发生率升高（0.44 vs. 0.99／100人年，HR 2.05）。而德国的一项PAF导管消融注册研究认为，既往有卒中病史的患者接受导管消融后不应停用OAC。

房颤导管消融未能改善预后？

来自瑞典的一项注册研究入组了4,278例患者接受导管消融治疗，倾向性评分匹配导管消融组和未消融组（n=2836）。结果显示，导管消融组死亡率（0.77％ vs. 1.62％／年）和卒中率（0.7％ vs. 1.0％／年）显著低于未消融组。该研究结果提示，导管消融能改善房颤患者预后。2018年发表于N Engl J Med的CASTLE-AF研究将植入ICD/CRT-D的房颤合并心衰患者随机分为导管消融组和药物治疗组。结果显示，在降低主要终点、全因死亡率以及心衰再住院率方面，导管消融组均显著优于药物治疗组。该研究提示，对于合并心衰重症的房颤患者，导管消融能改善预后。

2018年HRS会议期间公布的CABANA研究对比了射频消融（RFCA）和抗心律失常药物（AAD）治疗房颤的结果。根据意向性分析（ITT）原则，两组患者的主要终点结果无显著差异，这似乎提示，房颤导管消融并未改善预后（Figure 5）。总之，房颤导管消融治疗能否改善预后，仍需更多研究证实。

Figure 5

CABANA研究结果

冠心病合并房颤的治疗争议

心梗是房颤患者发生卒中的危险因素，而房颤会增加冠心病患者的栓塞事件和其他不良事件。丹麦全国住院注册研究显示，在入组的71,959例初次诊断的房颤患者中，与阿司匹林相比，应用华法林能降低心梗风险。另有研究显示，与双联抗血小板治疗相比，三联抗栓（抗凝+抗血小板）治疗显著降低房颤合并MI/PCI患者的心血管死亡、MI和卒中。以上研究提示，房颤合并冠心病介入治疗的患者必须进行抗凝治疗。

当然，三联抗栓治疗增加冠心病合并房颤患者的出血风险。WOEST研究显示，双联抗栓的出血风险明显低于三联抗栓治疗，且双联抗栓未增加支架血栓、卒中和心梗事件的发生率。PIONEER AF-PCI研究结果提示，房颤患者冠脉介入治疗后服用利伐沙班的出血风险低于华法林（Figure 6）。因此在联合抗栓治疗中，推荐使用NOAC替代华法林。

Figure 6

PIONEER AF-PCI研究结果

2016 ESC/EACTS房颤指南建议，应根据出血风险的评估结果选择抗栓治疗策略。总之，在房颤合并冠心病的抗栓治疗中，应尽量缩短三联抗栓治疗的时间，并推荐应用NOAC。

小　结

房颤治疗领域还有诸多未解之谜，现阶段证据提示我们：高龄房颤患者不应停用抗凝药物，还可选择有经验的中心进行导管消融治疗；在抗凝或抗栓治疗中，推荐应用NOAC；在冠心病合并房颤患者的抗栓治疗中，应尽量缩短三联抗栓的时间，避免高出血风险；左心耳封堵是预防房颤卒中的另一种选择，在符合适应证的情况下联合导管消融治疗是可行的；房颤相关心动过缓应避免植入起搏器。