【医声医事】冠心病介入手术，到底要不要做？

“哎呦介入千万别去做！一做就要死人的……”“XXX家的爹爹前年做介入今年就走了哟……”“XXX医院做介入的已...

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease）是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，它和冠状动脉功能性改变，即冠状动脉痉挛一起，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD），简称“冠心病”。

世界卫生组织将冠心病分为5大类：无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死5种临床类型。介入治疗又称经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention， 以下简称PCI），是指经导管通过各种方法开通狭窄或闭塞的冠状动脉，从而达到解除狭窄，改善心肌供血的手术方法。

临床最早应用的是经皮冠状动脉球囊扩张术（percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA, 1977年），继而发展了经冠状动脉内旋切术、旋磨术和激光成形术等，1987年开发了冠状动脉内支架植入术（introcoronary stenting），2002年药物洗脱支架的出现降低了再狭窄发生率。发展至今，PTCA加上支架植入术，已成为治疗冠心病的重要手段。

1、经药物治疗后仍出现前胸压榨性疼痛症状。

2、有证据表明，虽不出现心绞痛症状，但有明确较大范围心肌缺血客观证据时，PCI治疗往往比药物治疗更具有优势。

3、经介入治疗后心绞痛复发，管腔再狭窄。1、发病12小时之内。

2、发病12-24小时，仍有缺血证据，或有心功能障碍或有血流动力学不稳定或严重心律失常症状，都宜直接行急诊PCI。1、经积极药物治疗后仍有顽固性或反复发作的心绞痛并伴心电图上ST段压低（≥0.2mV）。

2、心衰或进展性的血流动力学不稳定（如进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等）。

3、危及生命的心律失常（如尖端扭转型室速、心室颤动、心室扑动等）。

经皮穿刺周围动脉将带球囊的导管送入冠状动脉到达狭窄节段，扩张使狭窄管腔扩大。其主要作用机制为：1、斑块被压回管壁。2、斑块局部表面破裂。3、偏心性斑块处的无病变血管壁伸展。此过程中内皮细胞剥脱，平滑肌细胞增生并向内膜游移，使撕裂的斑块表面内膜得到修复。近年研制的药物洗脱支架（drug eluting stent，DES）能明显抑制内膜增生而防止再狭窄的发生，且更为安全有效的DES也正在研制中。支架植入术的主要操作过程与PTCA相同，但由于支架的病变通过能力弱，因此对病变的球囊预扩张或旋磨等处理以提高支架植入术的成功率。

与其余外科手术相同，介入手术也有其固有的副作用。其并发症包括局部与全身两类。严重并发症发病率仅为1%左右，与操作有关的死亡率一般小于0.5%。

局部并发症包括：冠脉夹层撕裂，血栓形成，急性闭塞，心肌梗死，血管穿孔及各种心律失常等。穿刺部位可有血肿，假性动脉瘤及动静脉瘘。经股动脉穿刺者偶可发生腹膜后血肿。许多患者对于介入术的担忧除了术中意外与术后并发症以外，还会关注术后再狭窄的发生。然而再狭窄的发生率也并不如大家想象的高。PTCA治疗后半年内约有30%患者发生再狭窄，裸支架植入术后半年内再狭窄仅有20%，药物洗脱支架植入术后半年内再狭窄率低于10%。因此支架植入术后常规联合抗血小板治疗十分必要，同时有时需根据个人情况，适当延长联合抗血小板治疗时间。来源：浙大一院全科医疗科、循环界

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