【CSC&QICC2018】侯爱洁：急性心梗患者DTB/TTW时间的国际化管理

近日，在中华医学会第二十次全国心血管年会暨第十二届钱江国际心血管病会议（CSCx26amp;QICC2018）上，辽宁省...





近日，在中华医学会第二十次全国心血管年会暨第十二届钱江国际心血管病会议（CSC&QICC2018）上，辽宁省人民医院侯爱洁教授对急性心肌梗死（AMI）患者DTB/TTW时间的国际化管理进行了分享。

一、我国心血管病急救现状

据《中国心血管病报告2017》统计，2002年至2015年，我国冠心病总体死亡率持续上升。心血管病急救的现状，从发病到就诊时间显著延迟，二级医院平均为5小时，三级医院平均为8小时，主要原因包括认识不足，院前院内无有效衔接，缺乏标准流程以及救治能力差异大、欠规范等问题。

如何最大限度地缩短总缺血时间？根据中国胸痛中心认证体系，建议建立区域协同救治体系，从患者出现症状到院前急救，经医疗系统绿色通道或院内绿色通道，可缩短转运时间，最大限度缩短总缺血时间。与时俱进利用区域协同急救网络的流程优势，如院前传输12导联心电图等生命信息，患者未到，信息先到（院前诊断），可以院前启动术前准备、知情同意、导管室准备，绕行急诊科直接进入导管室，缩短FMC-to-B时间。此外，还可以运用先进的质管工具，如美国的FOCUSPDCA，见图1。二、DTB时间

DTB概念

鉴于2013年美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）STEMI指南，引入DTB（Door-To-Balloon）的概念，DTB定义为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者到达急诊室至首次冠脉内球囊扩张的时间。DTB目标值≤90分钟，达标率≥75%。DTB达标率=（STEMI患者急诊介入DTB≤90分钟例数）/STEMI患者急诊介入术后总例数）×100%。胸痛患者时间轴，见图2。

数据查检

侯爱洁教授指出，2017年1月辽宁省人民医院改善前的接诊流程是，急诊科医生接诊→心内科总住院会诊→急诊科收住院→CCU接诊→导管室介入治疗。此流程转运时间平均用时74分钟，绕行CCU平均用时16分钟，经过CCU平均用时122.33分钟，急诊室停留58.36分钟，导管室至球囊扩张用时23.91分钟，DTB平均用时156.27分钟，2月DTB平均用时与1月份相同。

资料分析

2017年1月至2月，AMI患者DTB改善前的柏拉图，见图3。患者从急诊室到CCU再到导管室，成为本次DTB时间缩短的重要环节。

现场、流程、人员调配

之后，项目改进组设置了关键环节达标时间，如急诊室停留50分钟之内，该环节包括所有术前准备、术前沟通、备皮等内容，入导管室至血管开通时间30分钟之内，转运时间10分钟之内。总之，DTB时间控制在90分钟之内。

规章制度及环境流程方面，使用制度管人、流程管事的办法，依据外部环境进行支持，如急诊室实施红黄区管理，成立急诊室胸痛中心，健全规章制度，并在院内设置无障碍急救通道。实施流程再造，由患者入急诊室绕行CCU直接到导管室，发展到现在患者从院外直接入导管室。

人员调配管理方面，克服困难调配出诊医生，"头脑风暴"研究急救流程，明确出诊医生的工作流程，经过团队合作沟通每一个案例。制作多种形式宣教材料，如术前告知模板、AMI宣传展板，以及医生手机中的影像成功案例。

效果确认

2017年1月至2018年6月，急诊PCI患者DTB达标率逐步上升，见图4。

各流程时间未达标数从改善前的23次降到改善后的6次，见图5。其中，患者知情同意书签字时间成为流程改善后影响DTB的主要问题。三、TTW的时间

2017年ESC新指南将"STEMI诊断"作为"再灌注策略时钟"的"0点"。STEMI诊断的定义是，存在缺血症状患者的心电图被解释为存在ST段抬高或相当变化。STEMI诊断是再灌注策略时钟的0点，院外EMS或非PCI中心的患者选择再灌注策略，应基于STEMI诊断到PCI介入再灌注的估计时间。2017年ESC STEMI指南的重要更新，见图6。

TTW时间，即心电图首次诊断STEMI（Time 0）至导丝通过梗死相关血管（Wire）的时间，TTW目标值≤60分钟。如果到达的医疗机构不能实施PCI，则使用其他指标进行评估。FMC时尽快做12导联心电图，最大延迟不超过10分钟，对初始诊断的推荐，见表1。EMS或非PCI中心诊断STEMI患者的目标时间及再灌注策略，见图7。STEMI直接PCI患者管理路径图，见图8。

胸痛中心

胸痛中心作为一种新的医疗模式，为以急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供快速、高效和规范的诊疗系统。常见的高危急性胸痛疾病有AMI、主动脉夹层、肺动脉栓塞等三大类。胸痛中心包括120急救医疗系统、急诊科、心内科、心外科、胸外科、影像科、检验科、消化科和呼吸科等相关专业科室，成立多学科协作的胸痛治疗团队，并与120签订合作协议。胸痛中心建设流程，见图9。

TTW时间下一步实施计划是TWW质量整改措施，主要包括以下方面。

（1）采用床旁检验系统，缩短诊断及术前准备时间。

（2）加强门急诊医护对急性胸痛患者的诊治流程培训。

（3）制作宣传手册，加强患者及家属对疾病的认识，缩短术前交待时间。

（4）加强院前急救与院内急诊沟通衔接。

最后，侯爱洁教授总结称，我们的目标是急性胸痛患者的评估和救治，院前急救系统与院内绿色通道的整合，重视基本条件与人员资质，让胸痛急救的各个环节协调工作，形成合力，以缩短STEMI总缺血时间为目标，强调逐步改进流程。

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