苯二氮䓬治疗惊恐障碍：药无过，关键在使用 专家视角
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医脉通导读
有观点认为，应限制苯二氮䓬在惊恐障碍治疗中的应用。然而，这些观点可能基于具有局限性的证据，并不一定适用于临床实践。
苯二氮䓬本身并无过错，医生更需要做的是有效鉴别患者，包括能够谨遵医嘱的患者，以及那些「不太对劲」的、具有较高依赖及滥用风险的患者。
作为医生，我们在处方苯二氮䓬类药物时常常会感到纠结。一方面，处方将使患者面临着依赖或滥用风险，并且总有人提醒着我们这一点；另一方面，不处方则可能导致治疗速度及力度不够，以及早期耐受性欠佳，尤其是治疗惊恐障碍时。
证据显示，共病抑郁的惊恐障碍患者对一线治疗药物——抗抑郁药的早期副作用尤其敏感[1]，而苯二氮䓬则具有起效速度快、抗焦虑疗效明确等优点[2]。
表1 SSRIs与苯二氮䓬治疗惊恐障碍时的优缺点比较（Quagliato L A, et al. 2018）
尽信书不如无书
美国精神医学学会（APA）惊恐障碍治疗指南引用了一些双盲研究证据，认为应严格限制苯二氮䓬的使用时长及剂量。这些研究显示：▲ 尽管相比于单用SSRI，联用苯二氮䓬有助于在治疗初期减少惊恐发作次数，但在4-5周后，单用与联用已经没有区别——因此没必要长期使用。
▲ 治疗惊恐障碍时，低剂量苯二氮䓬（氯硝西泮1mg/d或阿普唑仑2mg/d）与更高剂量（氯硝西泮2mg/d或阿普唑仑6mg/d）的疗效并无区别——因此没必要高剂量使用。
然而对于临床而言，这些研究可能存在误导性。它们所针对的往往是「纯」惊恐障碍患者，临床中常见的共病其他精神障碍（如双相障碍或抑郁）的惊恐障碍患者则被排除在外，这些共病往往比惊恐障碍本身更严重。伴有严重共病时，患者的惊恐症状也可能更严重；此时可能需要联用SSRI与苯二氮䓬，或使用更高剂量的苯二氮䓬，低剂量并不能解决患者的痛苦。
APA惊恐障碍指南的治疗建议包括：
▲ 如果对SSRI只有部分反应，则使用苯二氮䓬增效。
▲ 如果对SSRI完全没有反应，则换用另一种SSRI或SNRI。
▲ 如果换药后仍没有反应，则使用苯二氮䓬类药物增效，或更换苯二氮䓬类药物。
APA指南还指出，尽管治疗惊恐障碍时，苯二氮䓬的最高「常用治疗剂量」为氯硝西泮2mg/d或阿普唑仑4mg/d，但「如果患者对常用治疗剂量无反应，有时可能需要更高剂量」。后半句没有前半句那样绝对化，经常被忽略。
此外，对于共病抑郁症的惊恐障碍患者，如果SSRI仅改善了抑郁症状，而未能改善共病焦虑障碍，或许应考虑联用苯二氮䓬类药物。然而，APA并未考虑这一临床状况。
药无过，关键在使用
限制苯二氮䓬的使用，包括短期、低剂量使用，理论上可以降低依赖及滥用风险。然而，如果依从性良好的惊恐障碍患者对SSRI和SNRI治疗反应不佳，过于收紧苯二氮䓬的使用可能导致其不能充分获益，相当于探索「最低有效剂量」时过于追求「最低」，而忽略了「有效」。因此，苯二氮䓬本身并无过错，医生更需要做的是有效鉴别患者，包括（宣教后）能够谨遵医嘱的患者，以及那些「不太对劲」的、具有较高依赖及滥用风险的患者。一些处方监测系统及尿毒理学筛查或可为医生所用，用于识别那些开药动机不纯的患者，以及可能在服用苯二氮䓬的同时合并阿片类药物、酒精、大麻或其他物质滥用的患者。事实上，大部分苯二氮䓬依赖发生在其他物质依赖或滥用的基础上。
苯二氮䓬应避免使用吗？——从一项研究谈起
信源：Theodore J. Wilf. The benzodiazepine dilemma. Current Psychiatry. 2018 September;17(9):54-55[1] Shankman SA, et al. Side Effects to Antidepressant Treatment in Patients With Depression and Comorbid Panic Disorder. J Clin Psychiatry. 2017 Apr;78(4):433-440.
[2] Quagliato L A, Freire R C, Nardi A E. Risks and benefits of medications for panic disorder: a comparison of SSRIs and benzodiazepines[J]. Expert Opinion on Drug Safety, 2018(5):1-10.
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