发热、肝脾肿大？只考虑肝脏疾患，小心误诊漏诊! 病例追踪

患者路某，男，53岁，因“乏力伴间断性发热两个月”入院。患者两个月前无明显诱因出现乏力伴发热，体温39℃左右，于当地医院输液治疗三天后好转。...





作者：肖玉珍 邵鸣  山西省永济市肝胆胃病专科医院

病例资料

患者路某，男，53岁，山西籍人。主因“乏力伴间断性发热两个月”于2008年10月27日入住我院。患者两个月前无明显诱因出现乏力伴发热，体温39℃左右，于当地医院输液治疗三天后好转（具体用药不详），继而出现大便次数多，一日十多次，稀水样，无便血，再次在当地输液治疗后好转，但仍觉乏力。于一月前在当地乡镇医院行B超检查结果提示：1. 肝、脾大；2. 肝硬化？未予治疗。之后仍感乏力，间断性发热。2008年10月27日门诊以“1. 发热待诊？2. 肝、脾肿大原因待诊？”收住我科。患者自发病以来精神、睡眠欠佳，食欲正常，小便正常，大便次数偏多，近期体重无明显减轻。既往体健，否认肝炎、伤寒、结核等传染病史。无外伤、输血史。否认中毒史，无药物过敏史，无酗酒史。无长期服用药物史。否认高血压、糖尿病病史。生于原籍，无疫水接触史。职业为牧羊人。

入院查体：T:37.5℃，P:80次/分，R:18次/分，BP:130/70 mmHg，体重：64Kｇ。发育正常，神志清楚，自动体位，查体合作。巩膜、皮肤无黄染，未见皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，下颌、腋下、锁骨上、腹股沟多处淋巴结明显肿大，最大约2cm×2cm×1.5cm大小，局部无红肿，质韧，无压痛，边界清，活动度良好。气管居中，甲状腺无肿大。心肺未见异常。腹部平坦，未见肠蠕动波及腹部肿物膨隆，无腹壁静脉曲张。肝脏上界位于右锁骨中线第五肋间，下界位于右肋下3cm处，质中等，表面无凹凸不平感，肝区叩击痛（-）。脾脏肋下4cm处可触及，质稍硬。波动感（-），移动性浊音（-）。两侧睾丸无肿大。双下肢无水肿、静脉曲张及色素沉着。生理反射正常，病理反射未引出。

入院检查：TBil 11.2Umol/L，ALT 24.0U/L，AST 36.0U/L，GGT 62.0U/L，ALP 82U/L，GLU 4.34mmol/L。血常规WBC 5.7×10^9/L，RBC 5.11×10^12/L，Hb 136g/L，PLT 238×10^9/L。抗HAV-IgM（-），乙肝系列：全阴,抗HCV（-)，抗HDV（-)，抗HEV（-)，抗HGV（-)，抗HIV（-)，RPR（-)。凝血全套：正常；血脂、肾功能、电解质均正常。AFP：5.0IU/ml，CEA :2.58ng/ml。血清铜、铁、铜蓝蛋白检测结果正常。自身抗体I、II、III组合均阴性。肥达氏反应：阴性。布氏杆菌凝集试验：阴性。尿11项：蛋白质：1+，余正常。胸片、心电图：正常。腹部彩超：1. 肝、脾大；2. 肝实质光点密集；3. 腹腔内肿大淋巴结；4. 继发性胆囊改变。胃镜：浅表性胃炎。

鉴别诊断

临床上发现淋巴结肿大需要与以下疾病相鉴别：

1. 布氏杆菌病：急性期的主要症状为发热、多汗、关节痛、睾丸肿痛等。发热多为低热和不规则热，5%～20%出现典型的波浪形，多汗亦为本病突出的症状之一，常于夜间或凌晨热退时大汗淋漓。关节痛常较剧烈，与风湿热类似，呈游走性，主要累及大关节。肝脾肿大、淋巴结肿大，也很常见。此患者职业为牧羊人，结合患者的症状、体征，很容易误导临床医生诊断为：布氏杆菌病。

2. 结核性淋巴结炎：常合并肺结核，OT试验阳性，局部病变有时可呈局限波动感或破溃，抗结核治疗有效。

3. 淋巴结转移癌：淋巴结转移癌淋巴结常较硬，多个淋巴结转移时其质地软硬不一，可找到原发灶，很少全身淋巴结肿大。

4. 急性、慢性淋巴细胞性白血病：常见全身浅表淋巴结肿大、质硬、无压痛、不粘连，常有肝脾肿大；骨髓穿刺及淋巴结活检呈白血病改变。

5. 嗜酸性淋巴肉芽肿：有的患者多处浅表淋巴结肿大，在临床上酷似恶性淋巴瘤，对放射或化疗反应良好，预后佳。这种患者有时可有双侧腮腺肿大，血中嗜酸性粒细胞数目增多，病理上也有明显的特点。

6. 传染性单核细胞增多症：多有发热及全身淋巴结肿大，但血象异常，嗜异性凝集反应阳性可鉴别。

7. 巨大淋巴结病：为介于良、恶性之间的一种较少见的淋巴结病。病因不明，可能是局部或全身感染，炎症在神经体液因子参与下，刺激淋巴结增生。由于抗体反应性不同，病理上主要特征是显著的血管增生和透明性变或伴浆细胞增多。一般分为三型，即浆细胞型、透明血管型和中间型。

8. 坏死性淋巴结炎：是一种非肿瘤性淋巴结增大性疾病，属淋巴结反应性增生病变。主要累及青壮年，女性略多于男性。临床上呈亚急性经过，主要症状为持续高热，淋巴结肿大伴白细胞不升高或轻度下降，抗生素治疗无效。少数病例可以反复发作，多器官系统受累甚至导致死亡。本病误诊率可高达30%～80%。

9. 慢性淋巴结炎：多有明显的感染灶，常为局灶性淋巴结肿大，有疼痛和触痛，急性发作时有红、肿、热、痛，经抗炎治疗可明显好转。

为明确诊断，取此患者颈部淋巴结一枚病理检查结果：非霍奇金淋巴瘤。骨髓穿刺结果：骨髓象正常。患者因经济原因未接受化疗，自动出院。患者出院后无发热，就诊于省肿瘤医院，取左颈淋巴结病检，诊断为：非霍奇金淋巴瘤，套细胞型；诊断及治疗意见与我院相同。患者因家庭经济原因未系统治疗，最终因出现恶液质全身衰竭于2009年4月8日死亡。

讨论

淋巴结是人体最为重要的一种免疫性器官，正常人约有500-600个淋巴结，是接受抗原刺激产生免疫应答反应的场所，有过滤、增殖和免疫作用。正常人体浅表淋巴结很小，直径多在0.5cm以内，表面光滑、柔软，与周围组织无黏连，亦无压痛。淋巴结肿大是指颌下、腋下、腹股沟等处淋巴结在发生炎症时，因细菌及其毒素刺激而肿大而可以用手明显触及，常伴有疼痛的症状。其发病原因较多，当身体某一部位发生感染，细菌随淋巴液经过淋巴结时，可相应地引起淋巴结群的肿大和疼痛。在身体患恶性肿瘤时，也常沿淋巴管转移，并停留在淋巴结内分裂增生，致使淋巴结肿大起来。淋巴结肿大非常多见，可发生于任何年龄段人群，可见于多种疾病，有良性，也有恶性，故重视淋巴结肿大的原因，及时就诊、确诊，以免误、漏诊，是非常重要的。

近年来淋巴瘤有逐年增多的趋势，男性发病率明显多于女性。我国淋巴瘤的死亡率为1.5/10万，排在恶性肿瘤死亡的第11～13位。HL（霍奇金淋巴瘤）仅占淋巴瘤的8%～11%。1950～1990年全世界NHL（非霍奇金淋巴瘤）的死亡率增加了1.5倍，可能与环境恶化、寿命的延长以及组织病理学诊断的进步有关。NHL常原发累及结外淋巴组织，往往跳跃性播散，越过邻近淋巴结向远处淋巴结转移。大部分NHL为侵袭性，发展迅速，易发生早期远处扩散。NHL可发生在全身的任何部位，表现出不同的临床症状，有一定差异。此患者就是一经发现全身淋巴结已明显肿大，且波及范围较广。

NHL的临床表现有如下特点：1. 随年龄增长而发病增多，男较女为多；2. NHL有远处扩散和结外侵犯倾向，对各器官的侵犯较HL多见；3. 常以高热或各系统症状发病，无痛性颈和锁骨上淋巴结进行性肿大为首发表现者较HL少；4. 除惰性淋巴瘤外，一般发展迅速。活检证实约1/4～1/2的患者有肝受累，脾大仅见于较后期的病例。

临床上对于不明原因发热、肝脾肿大存在诊断困难的患者，应仔细询问病史并系统查体，有时可因忽略某个症状或体征而导致漏诊或误诊。非霍奇金淋巴瘤可侵犯肝脏，临床以肝、脾肿大和黄疸为常见症状。少数病人发生门脉高压，酷似肝硬化。所以，对于有发热、肝脾肿大表现的患者，临床思维不能局限于肝脏疾患，要考虑到可能为其他疾患所致肝脏病变，如自身免疫系统、血液系统等疾患。

小小淋巴结，意义确重大，做为临床医生的您，请重视淋巴结查体！

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