病历还在依赖模版？这些细节极易「踩坑」！
医患纠纷新条例将执行，对病历要求再升级。...
首先，我们先看两个@mozn 站友分享的让人背后发凉病例：
曾经见过两个不典型的放射痛：
第一个是牙痛，自行去门诊拔牙，由于有社保，医生建议住院，结果做一个常规心电图检查——急性心肌梗死！我们都替那个医生感到幸运！
第二个是腰痛，既往有腰椎间盘突出和高血压病史，本次入院腰椎片也提示 L3/4、L4/5 椎间盘突出，自然住进骨科治疗，结果因为血压高而请我们会诊，我一看到会诊单就想，疼痛还没缓解，血压不高才怪，心想有什么好会诊，但是还是习惯性的询问一下腰痛的特点，问他这次的疼痛性质是否和平是一样，结果说感觉像撕裂痛，越来越往下发展的样子，脚都麻了！心想不会是腹主动脉夹层吧？结果一做 CT 就证实，马上告病危并解释病情，因为没钱，不同意转院介入治疗，结果第二天病人就死掉了！
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这两个如果是你的病人，你的病历可以作为你诊断、治疗的有利支撑，让你在潜在医疗纠纷风险中安然存活下来？
今年 8 月 31 日，新发布的《医疗纠纷预防和处理条例》关于患者可以查阅病历的规定如下：
图片截自国务院官网
司法部、卫生健康委的负责人对《条例》进行详解时表示，患者有权查阅、复制全部病历资料。
图片截自国务院官网，来源：新华社
该条例拟于 10 月 1 日正式实行，也就意味着 10 月 1 日以后，患者可以查阅、复制全部病历资料，如对病历有任何疑问，医疗人员必须解释说明。这就要求临床医生在写病历的时候，一定要非常认真。
丁香园站友@metoprolol、@霜落长河等关于「心内科病历中易疏漏之处」在论坛里进行了分享。在今《医疗纠纷预防和处理条例》发布、实施之际，整理如下，与各位同道中人共勉。
病史部分：
既往史、个人史、婚育史、家族史写得比较笼统，我觉得要结合当前疾病写具体点。
- 例如心肌病的家族史、心源性猝死的家族史。而不是千篇一律的无遗传性疾病家族史；
- 例如女性的避孕方式；
- 例如有无胃肠疾病、慢性肝肾疾病史（牵涉到某些药物的禁忌证）；
专科体格检查部分：
1. 只注意颈静脉，不注意颈动脉
主要问题为：不注意描写颈动脉杂音的有无，是一侧还是两侧，这里面是有原因的。
（1）有研究表明，颈动脉斑块形成对冠状动脉斑块有预测价值；
（2）单侧的颈动脉杂音可能是颈动脉狭窄所致，此时颈动脉区最响，而双侧的颈动脉杂音，可能是心脏问题传导而来，此时心底部最响。
2. 不注意甲状腺听诊
听诊甲状腺也往往不受重视。如听到低调的连续性静脉「嗡鸣」音或收缩期动脉杂音，对诊断甲亢很有帮助，而甲亢是很多心内科疾病（房颤、心衰等）的诱因。
3. 有无胸骨压痛
这个病历中不注意描述，反映了对血液病的警惕意识不强。
4. 肺部检查
- 触觉语颤和语音传导及呼气相有无延长不注意描写
举个例子，我在神经科轮转，同事床位上一患者拟脑梗塞收治，进一步询问病史，诉有冠心病史多年。再问，你怎么个「冠心病」法？答「近年来老是胸闷」。主任直接嘱查胸部 CT，结果回报：纵隔内巨大占位。
我查房站在人群后望着胸部 CT 片，想「这个占位这么大，可能影响到语音传导了吧」，一听，果然两侧有「显著性差异」。我事后诸葛亮地反思，以前的接诊医生、包括门诊的专家，如果有这个习惯，听诊器一搭，嘱患者说「一」，其实也花不了几分钟，就会发现这个异常体征，进一步想到有胸腔内占位的可能，那么该例的确诊可能就会提前了。
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- 听诊到肺部湿啰音时不注意区分性质
5. 心脏本身的描写
（1）注意左心，不注意右心异常体征的描述（有关肺动脉高压异常体征的描述）。
摊开本科的教材，就可以看到，有关这方面的异常体征有：A2 和 P2 的变化、S2 有无分裂、具体是什么分裂、颈静脉搏动、右室的抬举样搏动和震颤、肺动脉瓣区喷射音等等，但在实际病历书写中都少有认真描写。
这些体征都有用的呀！
我举个例子。前天，我带个患者去查心脏彩超，正好遇到老朋友。一问，那对年轻夫妇说带孩子复查心超的。
我问：为啥？
答曰：孩子小时候体检有心脏杂音，后来到上海大医院查出有房缺。我说，先帮孩子听听。一听，胸骨左缘第二肋间没有 Sm，有 S2 分裂。但不是典型房缺的固定分裂。一查 CDFI，原来缺损小，自行封闭了。
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（2）不认真描述心音（从第一心音到第四心音，描述不全）。
- S1 有无强弱变化一个胸痛走进急诊室的患者，你听诊器一搭，发现 S1 低钝，你不怕 AMI 么？一个心衰患者，S1 增强，你不会怀疑到甲亢在背后捣鬼么？
- ACS 入院治疗前后，有无 S3/S4 的出现/消失，对疾病进展的判断也是有帮助的。
主任说「蒽环类化疗药打得心脏损害可以表现为窦速」。
我也接下来听听。一听，除了窦速，还有 S4 奔马律！
如果白血病患者化疗前，没有 S4，而化疗后出现了，能不能比窦速更早地提醒临床医生注意心脏毒性这个问题呢？
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（3）注意左右心，不注意心包问题，表现为不认真描述有无心包摩擦音。（4）杂音特点描写不全面，通常只写了部位、时期。
（5）只写心脏瓣膜区有无病理性杂音，没有认真描述整个心前区甚至前后胸壁有无血管杂音。起码反映了肺血管病的警惕意识不强。
6. 其他问题
（1）不认真描述周围血管相关问题；
- 周围血管征有无 ；
- 不认真描述周围动脉：例如：两侧脉搏是否对称，股动脉搏动是否明显（准备做 PCI 的病历很少见到提及这方面的信息）；
- 足背动脉状况与静脉曲张的描写：因为临床上经常见到周围动脉病。而浅静脉问题虽与肺栓塞关系不大，但部分可合并深静脉血栓，还是有一定的线索意义的。
听诊完心音时，顺势听一下腹部。可有一些有价值的发现，比如腹主动脉瘤或狭窄，肾动脉和髂动脉狭窄，肠鸣音活跃之类，这些可是会直接指导我们的临床治疗的。
写在最后：病历书写是临床医生的基本功，也最能体现一个临床医生的基本功。病历本是医生在医疗纠纷中有利的举证材料，在病历电子化、模版化日趋严重的今日，不要让这有利的武器，变成自己埋在身后的定时炸弹。
欢迎大家在评论区留言，说出你平时工作中发现的问题。
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