哪些抑郁患者更容易迁延为难治性?——横跨十年的发现 研究速递

 

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医脉通导读

症状更严重、存在自杀风险、既往重性抑郁发作次数多、共病焦虑障碍是难治性抑郁最突出的四个预测因素,在时间跨度为十年的两项大规模研究中得到了复制。

此外,症状更严重、存在精神病性症状、存在自杀风险、共病广泛性焦虑障碍、住院治疗、既往使用过的抗抑郁药种类多、既往重性抑郁发作次数多、本次发作时间超过3个月可升高抑郁迁延为难治性的风险,具有良好的预测效力。

若抑郁症患者存在上述高危因素,建议尽早开展增效强化治疗、电休克治疗或氯胺酮治疗,以降低其迁延为难治性抑郁的风险。

抑郁症(MDD)是目前全球范围内的主要致残负担,但现有抗抑郁药的疗效仍有限,多达60%的患者在首次抗抑郁药治疗后未能充分缓解,约三分之一的患者在多种抗抑郁药治疗后几乎无任何缓解。

数十年来,研究者从未停止过对难治性抑郁(TRD)预测因素的探索。然而,自1979年首次被提出以来,TRD的各种定义层出不穷,导致研究结果难以转化进入临床。研究一致发现,某些临床因素与TRD有关,但在临床实践中,识别可能发展为TRD的患者仍很有难度。
  研究简介
15年前,TRD研究小组(Group for the Study of Resistant Depression, GSRD)开始重点探讨TRD的临床和社会人口学预测因素。2007年发表的首项相关研究——TRD-I研究对702名抑郁症患者进行了分析,发现了TRD的11项预测因素,包括共病焦虑障碍(anxiety disorders)、共病惊恐障碍、共病社交恐怖症、共病人格障碍、存在自杀风险、症状严重、忧郁型(内源性)特质、多次住院、抑郁反复发作、首次抗抑郁药治疗无反应及18岁前发病。

2011年至2016年间,来自意大利、希腊、奥地利、瑞士、比利时、德国、法国和以色列的10个转诊中心协作开展了TRD-III研究,共纳入了1,410名抑郁症患者,旨在建立一个规模及临床特征与TRD-I研究相当的新样本,以复制及巩固TRD-I的发现。事实上,TRD-III还纳入了来自一项前瞻性延展研究——TRD-II的样本,TRD-II已于2015年发表,在此不作介绍。

简言之,研究者使用Montgomery–Åsberg抑郁评定量表(MADRS)评估治疗结局,其中TRD定义为至少两种抗抑郁药足量足疗程治疗后MADRS总分≥22,治疗有效定义为MADRS减分≥50%且低于22分的阈值。共有916名患者进入数据分析阶段。针对这些患者,研究者探讨了16个预设临床因素对TRD的预测效力,将其与TRD-I的结果进行了比较,并分析了相关预测因素对于全样本(TRD-I和TRD-III)及特定子样本的预测效力。
  研究结果
Logistic回归分析显示,对于TRD-III样本,8个临床因素可预测TRD:抑郁症状严重,存在精神病性症状,存在自杀风险,共病广泛性焦虑障碍,住院状态,既往重性抑郁发作次数多,既往使用的抗抑郁药种类多,本次抑郁发作持续时间长。

表1 TRD-III所发现的TRD预测因素对于TRD-I样本的预测效力(Kautzky A, et al. 2018)



如表1,TRD-III成功复制了TRD-I的四个预测因素,包括症状严重度、存在自杀风险、共病广泛性焦虑障碍、既往重性抑郁发作次数——这些因素同样是TRD-I样本中TRD的显著预测因素。例如,重度抑郁迁延为难治性抑郁的风险为中度抑郁的3倍以上,而抑郁发作次数每增加一次,迁延为难治性的风险即升高15%。

TRD-I发现的其他一些预测因素,包括起病早、共病社交恐怖、伴忧郁特质等并非TRD-III样本的显著预测因素。

如表2,对GSRD全样本(包括TRD-I和TRD-III)进行Logistic回归分析后发现,TRD-III所发现的8个预测因素也可预测全样本的TRD;其中,「存在精神病性症状」的OR最高(7.66),「本次发作时间长」定义为>3个月。

表2 8个因素用于GSRD全样本的预测效力(Kautzky A, et al. 2018)
基于弹性网络模型(elastic net model, α=0.05),研究者评估了上述8个预测因素在TRD-III交叉验证(CV)样本(n=602)及TRD-I验证样本(n=314)中的表现。如表3,基于这些因素进行预测的准确率分别为0.871和0.869。

表3 预测因素在子样本中的表现(Kautzky A, et al. 2018)
TRD-I及TRD-III结果汇总如图1。
图1 TRD-I及TRD-III结果汇总
Kautzky A, et al. 2018
  讨论


基于logistic回归分析,TRD-III研究所预设的16个预测因素中,有8个与TRD显著相关,其中有4个同样是TRD-I所发现的预测因素,包括症状严重度、存在自杀风险、共病广泛性焦虑障碍及既往重性抑郁发作次数。弹性网络回归分析显示,相关预测因素在TRD-I独立验证集的准确性达0.86。

尽管研究也存在某些局限性,但现有结果对临床具有一定指导意义。最直观的是:若抑郁症患者具有既往多次发作、已使用过多种抗抑郁药、共病焦虑障碍、基线抑郁症状严重、存在各种形式的自杀风险、伴有精神病性特征、本次发作时间长等特点,建议尽早开展增效治疗、电休克治疗或氯胺酮治疗,以降低其迁延为难治性抑郁的风险。
文献索引:Kautzky A, Dold M, Bartova L, et al. Clinical factors predicting treatment resistant depression: affirmative results from the European multicenter study. Acta Psychiatr Scand. 2018 Oct 5. doi: 10.1111/acps.12959. [Epub ahead of print]


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