CTOCC 2018｜多次进入闭塞段受阻，正向转为逆向——葛雷教授手术直播中成功开通高难度CTO实例分享

在2018年10月18日至10月21日举行的中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部 （CTOCC ）会议上，复旦大学附属中山医院葛雷教授完成了一例高难度CTO手术，并通过直播分享了该例手术的全过程。葛雷教授完成手术之后接受了《门诊》现场……...



在2018年10月18日至10月21日举行的中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部 （CTOCC ）会议上，复旦大学附属中山医院葛雷教授完成了一例高难度CTO手术，并通过直播分享了该例手术的全过程。葛雷教授完成手术之后接受了《门诊》现场采访，他表示，手术策略的制定往往决定着手术是否成功，PCI医师面临CTO病变，不仅需要参考单侧冠脉造影结果，更需全面参考对侧冠脉造影结果，这样才能制定准确的手术策略，保障患者的安全。《门诊》为您带来手术回顾及葛雷教授的精彩总结。

患者为54岁男性。因发作性胸闷5月余入院，既往有糖尿病病史。分别于2018年5月14日和6月19日在回旋支和前降支植入3枚支架，术后持续抗凝治疗。

体格检查：T：36.3℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：101/63 mm Hg。神志清楚，精神尚可，呼吸平稳。双肺叩诊音清，听诊呼吸音清。心前区无隆起，心界不大，心率76次/分，律齐。

左主干未见明显狭窄，左前降支开口狭窄40-50%，近中段原支架植入处未见内膜增生及再狭窄，第一对角支未见明显狭窄，左回旋支中段原植入支架管腔通畅，未见明显内膜增生及再狭窄。钝缘支未见明显狭窄。右冠起源异常，近段完全闭塞，可见左冠提供右冠远段侧支循环。（Figure 1-3）

Figure 1Figure 2

Figure 3

诊断：

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病

2、陈旧性心肌梗死

3、冠状动脉支架植入后状态

4、心功能I级

5、2型糖尿病

取0.014 Sion导丝送至右冠分支，送入IVUS超声导管明确闭塞段入口。Sion导丝联合135 cm Corsair微导管送至右冠近段，换入Ultimate 3未能进入闭塞段。（Figure 4-5）

Figure 4Figure 5

换入Gaia Third导丝进入闭塞段，但未能进入中段真腔内，决定采用逆向技术，Sion导丝成功通过侧支循环至右冠远段，150 cm Corsair微导管未能通过侧支循环。（Figure 6-7）

Figure 6Figure 7

送入Guidezilla导管，换入150 cm Finecross微导管通过侧支循环至右冠中段，换入Ultimate 3导丝未能进入闭塞段，采用Reverse CART技术，送入Tazuna 1.5×15 mm球囊以12 atm×10 s扩张，逆向Ultimate 3导丝成功通过闭塞段至Guidezilla导管内。（Figure 8-10）

Figure 8Figure 9

Figure 10

锚定后推送Finecross微导管至右冠指引导管内，锚定，换入RG 3导丝体外化。（Figure 11-12）

Figure 11Figure 12

Sprinter 2.0×20 mm球囊以12 atm×10 s扩张闭塞段，送入IVUS检查。

右冠中段植入Xience Xpedition 3.0×38 mm药物支架，以12 atm×10 s扩张释放，近段串联植入Xience Xpedition 3.0×28 mm药物支架以12 atm×10 s扩张。（Figure 13-16）

Figure 13Figure 14

Figure 15

Figure 16

回撤RG 3导丝换入Sion导丝，行IVUS检查见扩张欠佳，Quantum 3.5×15 mm非顺应性球囊以12-16 atm×10 s扩张支架。（Figure 17）

Figure 17复查造影示支架扩张满意，无残余狭窄，血流TIMI 3级。（Figure 18-19）

Figure 18Figure 19

回撤Finecross微导管，左冠造影未见侧支循环路径损伤征象，换入Sion导丝，行IVUS检查，未见左主干-前降支近段斑块破裂和夹层分离征象，最小管腔面积4.2mm2。（Figure 20-21）

Figure 20Figure 21



该病例患者是一位中年男性，因反复胸痛入院。今天我们通过冠状动脉造影，可以非常清楚的看到该CTO病变的解剖特征。该患者病变闭塞不长，并且有一定条件的侧支循环。对于该患者的手术策略，初步先从正向进入，如果正向介入失败再转为逆向。手术策略的制定需要依靠充分的造影检查结果，所以双侧冠脉造影的结果对制定准确的手术策略非常重要，单凭单侧的造影结果指导手术往往不够全面。在2005年的时候，我们国家对CTO介入治疗有很多不全面的看法，并且因为当时CTO介入手术成功率低，并发症高，在临床上的应用存在很多争议，很多临床医师不愿意在CTO技术上花过多时间学习，所以导致CTO介入治疗一直停滞不前。为此，当年8月葛均波院士就在上海组建了CTO俱乐部，其主要目的是希望能普及和推广CTO行PCI治疗。那时候，大家都经常说CTO介入治疗是我们冠脉介入治疗最后一个需要攻克的堡垒，所以CTOCC就诞生了。医生加入CTOCC，有一个非常严格的入会条件，这个入会条件从2005年到现在一直都没有降低。

CTOCC的主要工作是推广和普及，让广大临床介入医师学习如何提高手术成功率，降低并发症的发生率。在葛均波院士的带领下，CTOCC专家们的共同努力下，从2005年到现在，我们国家CTO PCI技术逐年进步，推广工作从南到北，从东到西都开始逐渐开展起来，可以说在中国CTO PCI技术的发展中，CTOCC起到了重要的推动作用。当然，CTOCC还有很多工作要做，中国CTO PCI发展的道路还很长。

在CTO PCI技术的推广方面，葛院士一直强调要规范化，这其中就包括了最基本的对侧冠脉造影结果的参考。双侧冠脉造影的结果直接影响着术者对手术策略的制定，所以每位临床医师应重视双侧冠脉造影的结果。在今年CTOCC会议上，我们可以重点关注CTO PCI的流程图，这个流程图是葛院士汇总了CTOCC广大专家的智慧，经过半年左右的时间，结合中国CTO的特点，以及器械研发等技术特色制定的一个更符合中国特色的CTO PCI流程。从2005年到现在，通过CTOCC这个平台，我向很多前辈学到了很多，无论是手术技术还是面对术中突发情况时的心态；我很感谢能够有机会向这些前辈学习，对自己是CTOCC的一员感到非常荣幸。

    关注 门诊新视野