吴书林:希氏束旁室早消融,如何最小化AVB风险

 

据文献报道,右侧希氏束附近起源的室性心律失常(VAs),导管射频消融治疗的成功率约57%~70%,主要原因包括:毗邻房室传导系统;瓣上导管贴靠欠稳定,瓣下导管相对难于到位;VAs起源于间隔的深部;忽视了毗邻结构如NCC/RCC的标测与消融。...



据文献报道,右侧希氏束附近起源的室性心律失常(VAs),导管射频消融治疗的成功率约57%~70%,主要原因包括:毗邻房室传导系统;瓣上导管贴靠欠稳定,瓣下导管相对难于到位;VAs起源于间隔的深部;忽视了毗邻结构如NCC/RCC的标测与消融。在最近举行的相关学术会议上,来自广东省人民医院、广东省心血管病研究所的吴书林教授,分享了希氏束旁室早消融时最小化房室传导阻滞(AVB)风险的策略。



希氏束旁室性心律失常

希氏束旁室性心律失常是指:激动标测最早点处可记录到希氏束电位,靶点距离最大希氏束部位<10 mm,约占所有特发性室性心律失常的3%~9%。希氏束旁VAs可起源于右室流出道下端至三尖瓣环(TA)1-2点连接处,TA右室前、中间隔区域,主动脉窦(RCC、NCC)、主动脉窦以下的左室间隔。

房室交界区的解剖

从右侧面看,结间束在koch三角尖端汇合进入中心纤维体,形成房室结,并与心房肌绝缘,从纤维体穿出后形成希氏束,进而分成左右束支;从心尖向基底部看,希氏束走行在右冠和无冠窦之间;从组织学上看,希氏束被周围的绝缘组织所包绕。希氏束存在生理性变异:Ⅰ型走行于膜部间隔下方,占53.3%;Ⅱ型延伸入室间隔肌部,占46.7%;Ⅲ型裸露于内膜下,占21%(Kawashima T, et al. Surg Radiol Anat. 2005 Aug;27(3):206-13)。

如何提高右侧希氏束旁VAs消融成功率及安全性

为提高右侧希氏束旁VAs消融成功率及安全性,吴书林教授分享了其所在中心的经验:(1)增加导管的稳定性、提高贴靠力(如应用SWARTZ长鞘/可调弯鞘,导管倒钩/反弯至瓣下等);(2)希氏束旁起搏指导下量化评估消融安全性、个体化选择消融策略;(3)毗邻结构标测与消融(NCC/RCC);(4)高功率消融、间隔部双侧消融。

希氏束旁起搏评价消融安全性

吴书林教授所在中心利用希氏束旁起搏的方法鉴别近场和远场希氏束电位,以小输出起搏即可夺获希氏束的为近场希氏束;以>10 mA/2 ms输出起搏方可夺获希氏束的则为远场希氏束。应用不同起搏输出于希氏束旁起搏,夺获希氏束所需要的阈值越大,则该处距离解剖希氏束越远,相对消融时越安全。(Xue Y, et al. CAE 2017;10: e005207)

希氏束旁起搏指导下导管射频消融治疗右侧希氏束旁VAs

自2016年11月至2017年8月,吴书林教授中心接受射频消融治疗的14例右侧希氏束旁VAs患者的分析流程(Figure 1)。

Figure 1

研究设计流程



标测结果显示:(1)14例室早经激动标测,确认最早激动点均位于右心室;(2)在主动脉根部进行标测的有7例,左室间隔部标测的有3例;(3)靶点与希氏束的相对位置为:10例位于希氏束下方,2例位于上方,2例与希氏束平行;(4)靶点处较体表QRS波提前36.8±5.8 ms。14例患者最大希氏束电位(P1)的起搏结果显示:有6例患者的最大希氏束电位是近场希氏束电位,其余8例均需要较大参数起搏方可夺获希氏束;14例患者记录到的最大H波振幅较离散。标测得到的最大希氏束电位,不一定能客观反映希氏束的位置。应用起搏的方法,根据夺获希氏束的阈值判断可能更可靠。吴书林教授分享了其中3例患者的手术情况。

病例1:

靶点起搏夺获希氏束阈值<10 mA/2 ms

患者29岁,女性,反复心悸、胸闷2年,术前动态心电图提示室早16,527个/24 h(15%)。靶点处希氏束夺获阈值为5 mA/2 ms,P1-P2距离为5.5 mm,以5~15 W消融,共35 s,室早消失。术后随访15个月无复发。

病例2:

靶点起搏不能夺获希氏束

患者58岁,男性,反复心悸、胸闷4年,术前动态心电图提示室早44,731个/24 h(38%)。靶点处以最大参数起搏也不能夺获希氏束,P1-P2距离为8.7 mm,以20~45 W消融,共60 s,室早消失。术后随访1年无复发。

病例3:

P1-P2距离<5 mm

患者71岁,女性,反复心悸2年余,术前动态心电图提示室早30,835个/24 h(28.5%)。靶点处希氏束夺获阈值为15 mA/0.5 ms,P1-P2距离3.6 mm,10~20 W消融,共60 s,室早消失。术后随访11个月室早无复发。

14例右侧希氏束旁室早的消融结果显示:消融功率为26.8±8.7 W,急性成功率为92.9%(13/14);中位随访12个月,1例复发,远期成功率为85.7%(12/14)。安全性方面,14例室早消融术中/术后均无AVB发生;1例术中因导管碰撞导致RBBB,术后随访未能恢复。

吴书林教授建议,应标记局部希氏束电位;通过起搏方式确定真正的希氏束范围;导管反弯法固定于希氏束区的后上或前下方;根据不同的位置,消融方法略有不同。

P2夺获希氏束所需阈值>10 mA/2 ms时,能量滴定为10~30 W,出现交界律后注意PR间期,保持导管稳定;P2夺获希氏束所需阈值≤10 mA/2 ms时,能量滴定为5~25 W,出现交界律后注意PR间期,保持导管稳定,心房快速起搏便于确认房室传导。

小 结

右侧希氏束旁室早/室速消融前,希氏束的解剖定位非常重要。右侧希氏束旁起搏技术有助于消融策略的制定,提高消融安全性,结合常规消融方法、导管到位技巧,毗邻部位、双侧消融,可以提高消融成功率。

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