“重构与成长”：医联体的模式与障碍

只有解决了这由易到难的三个障碍，医联体才能真正地助力分级诊疗格局的形成。...

10月20日至21日，2018年中国医院临床管理大会在杭州顺利举行。国家卫健委领导、医院管理者、临床专家齐聚杭州，共同探索现代医院管理制度下的“未来医疗服务体系重构与成长”之路。本次会议的主题即是“重构与成长”。会议除主论坛外还另设了八个分论坛，就当前医疗改革、变化、发展的众多前沿问题与未来趋势作了切实的分享与讨论。分级诊疗制度是国家推动建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，而医联体则是推进分级诊疗制度建设的重要载体。国家卫生健康委员会医政医管局医疗资源处处长王毅在本次论坛上对这一重要议题发表了演说。他作了题为《推进医联体建设，助力构建分级诊疗制度》的演讲，对“医联体”的背景、历程、现状作了清晰的阐述。第一阶段“探索组建医疗联合体”的起始时间点是2016年8月，其标志是《关于推进分级诊疗试点工作的通知》。

第二阶段“明确发展四种医联体”的起始时间点是2017年4月，其标志是《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》。第三阶段“三级医院全面参与医联体建设”有两个重要关键时间点。一是2017年6月，各省份明确医联体推进方案；二是2017年12月，试点省份地级市建成至少一个有效医联体。

第四阶段“全面推进医联体建设”则将在规划中的2020年开始。到那时，二级医院将全面参与医联体建设。第一种模式是城市医疗集团模式。其典型代表是深圳罗湖医疗集团。

跟国内目前传统的公立医院集团、医院联盟、医院协作体不同，罗湖医院集团只有一个法人，它将罗湖区人民医院、区中医院、区妇幼保健院、区康复医院、区医养融合老年病科医院和48家社康中心做了充分整合，统筹到一个医院集团进行管理，真正地实现了优质医疗资源下沉和区域内资源共享。

第二种模式是县域医疗共同体模式。其典型代表是安徽省天长市。它在探索中的特色在于四个“共同体”。一是整合县域各级医疗机构，打造“服务共同体”；二是以医共体为单位实行按人头总额预付制，构建“利益共同体”；三是确定县、乡两级医疗机构诊治病种目录，形成有效“责任共同体”；四是医共体内部成员单位协同发展，组建“发展共同体”。

2016年天长医共体就取得了可喜成绩。医共体内下转8037人次，上转病人3319人次。乡镇卫生院住院病人10263人次，同比上涨17.3%。县域内就诊率达到92.2%。

第三种模式是跨区域专科联盟。其典型代表是北京市儿童医院儿科联盟。

联盟构建了集团管理框架。集团设理事会、学术委员会和秘书处，实行理事会负责制。

联盟构建了儿科四级医疗服务网络。联盟内20家省级成员医院再建立起本省域内医疗联合体，“逐级放大”影响力。

此外，联盟还充分发挥集团整体资源优势，整合专家资源，建立成员单位间远程医疗体系和绿色转诊通道，开展面向成员单位的儿科人才培养和学术交流。

第四种模式是远程医疗协作网。其典型代表是舟山群岛远程医疗协作网。

舟山是我国第一个以群岛建制的设区市，共有大小岛屿1390个，住人岛屿140个，常住人口115万。特殊的地理环境带来海岛医疗资源配置不均衡、城乡优质医疗资源共享性差、基层医疗卫生机构服务能力相对较弱，偏远海岛居民就医不便且成本高等特殊的医疗卫生问题。在这样的地理条件限制下，舟山因地制宜推进医疗联合体建设，于2015年7月成立“舟山群岛远程医疗网络”，运用互联网+医疗技术，整合市、县（区）、乡镇、社区（村）四级医疗资源，构建全市统一的远程医疗协同服务平台、临床数据集成平台、区域影响信息服务平台等，建立了一个平台统一、多家远程服务中心共享、基层远程服务站点全面覆盖的远程医疗协作网，有效地突破城乡、区域、交通等限制，使海岛居民足不出岛就能享受到三级医院专家的优质服务。一方面，医联体是分级诊疗制度建设的重要载体；另一方面，医联体以三甲医院牵头，整合资源、实现共享，既能够有效提高基层医院的能力，又能够增强患者对基层医院的信任。再通过双向转诊与远程会诊，确实有助于分级诊疗格局的形成。

但是，医联体的发展目前仍有诸多障碍。一是技术问题：能否有一个好用的信息共享平台。医院信息系统并不是一个新鲜事。结成医联体也必然需要一个能够方方面面整合医生、床位、号源、病历、检查结果等等信息的共享平台，以便于医联体内的转诊、会诊等常规操作。有些医联体做的不错，有些地方则未重视这一问题，导致医联体内部的交流不够通畅。

二是法律问题：会诊、转诊中权责问题。医联体是一个共同体，但目前只有极少数医联体在法律上也是一个单一的责任主体。当患者在治疗过程中经历转诊、会诊后，一旦发生问题，产生医疗纠纷，不同的医生、医院如何担责？这一问题只有在法律上厘清，医联体才能更好的发展。三是人员问题：缺少大量合格的基层医生。要实现分级诊疗，基层需要大量合格的基层医生。不然，强制在基层首诊就只会沦为一个毫无意义的流程。这些基层医生要么是全科医生，要么是许多专科医生组成的团队。而无论哪种形式，目前都有很大的缺口。这一问题也只有不段改善医生待遇，加强全科医生培养才能缓慢解决。

只有解决了这由易到难的三个障碍，医联体才能真正地助力分级诊疗格局的形成。

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