【检验人必看】最通俗易懂的生化项目串讲
不看不知道，一看就明白...
谈起这个话题，思绪又回到了实习的那段美好岁月，我的实习生涯和很多老师或正在实习的同学不一样，入科的第一天教学秘书就对我们说，实习生在生化组不能上机操作，这对于准备大展身手的我，无疑晴天霹雳，就这样我在生化度过了一段离心——编号——离心的蹉跎岁月。所谓有得必有失，上帝为你关闭了一扇门，同时也为你打开了一扇窗，致谢我实习的带教老师，让我往后收获了生化别样的精彩。
笔者要分享的是学习生化项目的体会和工作后轮转生化遇到的案例，说的不对的请大家指正。
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胆红素胆红素分为：总胆(TBIL)、直胆(DBIL)、间胆(IBIL)，它在我们人体怎么来，运到哪里去，又如何排泄出去？这才是我们了解的重点。首先，衰老的红细胞在脾脏破碎形成胆红素，胆红素与清蛋白结合运输到肝脏，进行代谢。未运输到肝脏处理的胆红素统称未结合胆红素或间接胆红素，到达肝脏的胆红素与另外一种蛋白（Y蛋白、Z蛋白）结合才能进入肝细胞与葡萄醛酸结合，这个过程就是肝脏对胆红素的解毒方式。结合之后的胆红素成为结合胆红素或直接胆红素，转化过后的胆红素与胆汁一起进入肠道随之变成胆素原随粪便排出体外。部分胆素原通过肠肝循环再次进入肝脏，少部分则进入体循环随尿排出体外，大体过程就是脾脏——肝脏——肠道——随大便排出体外。理清胆红素的来龙去脉，我们再看化验单上胆红素的升高，是不是就变得容易了。
黄疸形成的原因是因为皮肤、巩膜和黏膜的蛋白对胆红素有特殊亲和力，所以黄疸时，首先在这些部位看到黄色。如果红细胞破坏过多，超过肝细胞的代谢能力，间接胆红素升高，就会导致溶血性黄疸。肝细胞黄疸:可以是肝功能严重损害导致的，比如重症肝炎、肝硬化；也可能是其他原因引起的，比如胆道炎症或者胆道压迫。以上因素都会导致肝脏转化间接胆红素功能下降和直接胆红素排出不足，两者同时升高。肝脏清除胆红素的能力是正常产生量的10倍左右，轻微的肝细胞损伤，胆红素可以在正常范围以内。如果胆道堵塞，胆红素排不出体外，就变成阻塞性黄疸，大便会因为没有粪胆原而呈白陶土样。凡是影响胆红素代谢过程的因素都可以影响血液中胆红素水平，我们可以通过胆红素代谢步骤去推断损伤部位以及疾病的大体位置。
即便我能熟练掌握以上知识点，我还是在胆红素这一块栽过跟头。有一个出生两天的患儿，第二天间接胆红素157mg/dl，第三天检测间接胆红素100 mg/dl，医生质疑结果不准确，打电话到科室要求重新复查，复查结果253 mg/dl。笔者当时还在休假，接到电话后，为了这个事情专门的跑去科室处理，并打电话给医生道歉。我们应该怎么避免类似情况的发生？生理性黄疸在出生后2～3天出现，4～6天达到高峰，7～10天消退，如果胆红素持续升高且不退，就会由生理性黄疸变成病理性黄疸。因此新生儿胆红素的升高有一个上升到回落的曲线，如果在升高的节点内我们做出了下降的结果，就要引起我们的重视了，新生儿的标本血量经常不足，此次的错误是因为血量不足导致吸样太少，用吸管吸取血清到生化杯中上机，胆红素结果从100mg/dl变成了253 mg/dl。
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总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）蛋白的学习思维和胆红素类似，蛋白质经口进入体内，从胃肠道吸收进入肝脏——合成人体所需蛋白，随肾脏（病理过程）排出体外，以上任何步骤出现问题都会影响蛋白含量。举个简单例子，患者化验单上如果TP、ALB下降，肌酐、尿素升高，可以考虑蛋白从肾脏排出过多；如果病人来至消化科，大体推断病人因为吸收不好导致蛋白下降；消耗性疾病比如肿瘤科病人则是因为营养物质消耗过多导致的。理解化验单一定要有一个整体思维，从代谢过程推断大体疾病，而不是记住什么疾病导致怎样的化验指标含量的变化，这种思维应该从实习就开始锻炼。
无独有偶，在TP、ALB这一块，我仍然犯过错误。审核的连续10多个新生儿标本中，白球比都低于1.5，看到其他检查结果正常时，我并没有意识到这个错误，直到组长提醒我，并告诉我原因之后，我又学到了新技能。白球比在人体中是一项很稳定的指标，新生儿因为生理性的原因，白球比处于高值状态（多大于2）。如果审单发现新生儿白球比连续过低、或者与历史结果不符，一定要多留一个心眼重新查看标本状况，离心的好坏、标本血清多少等这种小问题在基层医院屡见不鲜。
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谷丙转苷酶（ALT）谷草转苷酶（AST）谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）几乎存在于人体各种细胞中，只是含量差异巨大。两种酶在细胞的位置各有不同，ALT主要分布在细胞质，AST大部分分布在细胞线粒体中(80%左右)，两者可以联合判断细胞损伤的程度。就好比ALT是渔网中的鱼，正常情况下跑不出来，AST是渔网的部件，只有渔网全部烂了才会成为水里的一部分。细胞也是如此，缺氧、炎症或者压迫会影响细胞膜的通透性，ALT就会溢出到血液里，而线粒体出不来，只有细胞调亡破碎才会导致AST大幅度升高。
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谷氨酰转肽酶（GGT）碱性磷酸酶（ALP）GGT是肝脏和胆管中的特异性酶，是检验科开展的项目中对肝胆疾病最敏感的指标。笔者夜班不止一次遇到患者打电话咨询GGT升高的情况。举个笔者遇到的案例，一位40岁的中年男性在我们医院体检，领了化验单回去，发现GGT轻微升高，百度找资料说肝损伤，半夜打电话到检验科询问严不严重、需不需要治疗。大致了解经过后，调出病人的生化检查结果，结果显示ALT、AST正常，GGT轻微升高。直接询问，最近有没有喝酒，病人直接回答：经常喝，详细解释GGT升高是因为过量饮酒导致的肝脏轻微损伤，只要停止喝酒GGT就会恢复正常。病人放心的挂电话后说了一句：“谢谢医生，打扰了”。GGT对酒精敏感，体检时如发现成年男性生化检查中GGT轻微升高，其他正常，大体可以推断体检者最近喝酒。如果ALT、AST超出正常范围，且AST>ALT，体检者患酒精性肝炎的可能性比较大。或者GGT正常，AST>ALT，伴血脂异常，可以推断体检者有患脂肪肝的风险。两者对肝脏损害的机制不同，酒精导致肝细胞死亡，脂肪肝是占位性病变，它会压迫我们肝细胞影响肝细胞通透性，两类肝炎的ALT、AST会呈现不一样的结果。
碱性磷酸酶（ALP)，常规检验的ALP主要来至肝脏和骨骼，但是ALP有肾脏—ALP、肠道—ALP、妊娠—ALP。我们刚刚轮转生化或在生化实习时会发现，大部分小孩ALP升高，大部分孕妇ALP也升高，为什么？当你通过专业课本或者其他途径了解ALP的知识后，其实很简单，这就是一个正常生理现象。ALP在化验单里最有价值的是与GGT联合判断病变的大体部位，胆道疾病可导致两者异常升高，比如肝癌、胆道结石、堵塞等导致胆管病变的疾病。
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胆汁酸（TBA）胆固醇在肝细胞降解形成胆汁酸，胆汁酸随胆汁分泌进入肠道，促进脂类物质的消化与吸收。胆汁酸的代谢途径：肝脏——经胆汁通过胆道进入小肠（大部分经过肠肝循环重新回到肝脏）此过程周而复始。影响胆汁酸的因素也出自上面的代谢途径，第一肝脏功能不好，肠肝循环中肝细胞从血液吸收胆汁酸减少而导致血液中胆汁酸升高；第二胆道因素导致胆汁代谢障碍间接影响胆汁酸的排泄，胆汁酸分流入血；第三，肠道因素导致肠肝循环水平下降，导致胆汁酸含量减少。以上步骤推断出胆汁酸升高与胆汁排泄成反比，因此消化不良的患者可以在大便看见脂肪滴。
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肾功能指标肌酐：人体肌肉中肌酸的代谢产物，每天恒定的产生并从肾脏排出体外。举一个笔者刚工作遇到的事例，那天下午我在发单，一位和我年纪差不多的小伙子拿着化验结果问我：为什么你们医院做的肾功能检查完全正常，而在省级医院做公务员入职体检需要重新复检？对于这样的难题，我当时直接蒙圈了，然后拿着两张化验单对比一下，才发现两家医院的检查结果几乎一样，由于省级医院的肌酐参考值范围比笔者医院稍微窄一点，导致他入职体检未过。我当时思考了一下，给了他一个建议，复检的前几天不吃肉，只吃蔬菜，听从建议后，复检时肌酐恢复正常，体检顺利通过。肌酐，每天恒定的产生并从肾脏排出体外，但是人体排泄的肌酐有20%来至于食物（肉类），因此严格的肌酐测定需要素食三天。肌酐与肌肉代谢密切有关，因此人体肌肉含量会影响肌酐排泄率，比如新生儿和大部分小孩因为肌肉发育不成熟而在化验单上表现出肌酐低于参考值范围。如果肾小球滤过率变大，也会影响肌酐含量，比如孕妇的肌酐低值。两者是肌酐下降里最典型的生理现象，机制却完全不同。
胱抑素C：人体有核细胞产生，和肌酐一样反映肾小球滤过功能，前者比肌酐敏感且不受食物的干扰，肾小球损伤时比肌酐先升高。笔者在独自审单的过程中，偶然发现，连续多个体检患者，肌酐都处于低值状态，而胱抑素C都是中间值偏上的水平，肌酐下降的程度和胱抑素C并不在同一水平线上。凭经验胱抑素C的结果有问题，什么原因导致这样的结果呢？经过一系列的查找，才发现胱抑素C在周末的时候换了新批号，新轮转的同事没有告知组长，导致连续几天都没有定标，重新定标，结果恢复正常。
尿素：尿素是蛋白质和氨基酸代谢的最终产物，原料在肝脏合成，产物从肾脏代谢排出体外，因此从代谢途径我们可以大体判断出尿素升高或者下降的大体原因。比如摄入不足（低蛋白饮食）、肝脏合成蛋白减少（肝脏疾病）、蛋白质分解较少（新生儿）都可能导致尿素形成太少而处于低值水平。尿素升高的绝大部分原因是肾脏排出功能不足导致的，而能引起肾脏功能变化的疾病就需要我们自己去了解了。当然也有例外情况，比如消化道出血，蛋白质可在肠道分解代谢成尿素，吸收入血之后也可引起血尿素的升高。
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心功能指标对于酶，我们应记住它在人体中精确的定位，代谢指标则需要记住它代谢的过程。CK(肌酸激酶)、Mb(肌红蛋白)、LDH(乳酸脱氢酶)存在心肌细胞胞浆中，肌钙蛋白是心肌纤维的组成部分，因此肌钙蛋白是判断心梗最特异的指标。打个比喻，肌钙蛋白就好似房子的砖头，只有房子塌了，才能看见一块块的砖头，和心肌梗死在血中能检测到肌钙蛋白一样，心肌缺血、缺氧只能表现出肌酸激酶、肌红蛋白、乳酸脱氢酶的升高。
笔者最初学习生化项目临床意义的时候，最看不起的是乳酸脱氢酶，因为这个酶的特异性很差，几乎存在于机体所有组织细胞的胞质内，完全找不到学习这个酶的切入点，久而久之就放弃了。随着自己知识的积累，重新开始对这个酶感兴趣，因为乳酸脱氢酶遍布人体各种组织中，它的存在可以和很多指标联合判断病变的部位。比如与心功能指标同时升高的，肯定是心脏的问题，比如和胆红素升高而其他却大体正常，则可能是溶血性的疾病。笔者曾经接到过临床医生的投诉电话，血象为小细胞贫血的患者，临床考虑再障，骨髓细胞学却提示巨幼细胞性贫血，血象与骨髓结果不符，让我查找原因，但是我却一脸茫然，最后只能把骨髓细胞学检查送到金域才得到正确的结果。最终考虑，这是一个携带地贫基因、乳酸脱氢酶异常升高、血象为小细胞的巨幼细胞性贫血的患者。如果当时我多掌握一点知识，也许可以让这个患者提前确诊，减少不必要的治疗。
以上是笔者学习部分生化项目的体会和轮转生化中遇到的坑坑洼洼，分享给出来，希望能对正在轮转生化的同志或正在实习的同学带来些许帮助。
(原稿2015年6月写于丁香园检验医学讨论版——《我带实习生的那些事》，本文略有增加与修改。)
【参考文献】
《临床实验诊断学》 朱汉民 沈霞 上海科学技术出版社
《临床生物化学检验》第2版 郑铁生 鄢盛凯 中国医药科技出版社
《生物化学》第七版 查锡良 人民卫生出版社
中华医学会肝病学分会、中华医学会消化病学分会. 常用肝脏生物化学试验的临床意义及评价共识.中国消化杂志，2010，5:331﹣339.
编辑：梁丘 审校：Nicole
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