精神分裂症患者的生死大事——一项新研究的重要启示 专家视角

 

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医脉通导读

首发精神病医疗服务的全面铺开,全国性自杀预防项目的开展,以及氯氮平的广泛使用,均可解释芬兰精神分裂症患者近三十年来自杀率的大幅减低,以及该国精神分裂症患者与一般人群的全因死亡率差距为何没有进一步扩大。

然而,与其他研究结果一致,芬兰精神分裂症患者的心血管及癌症死亡率与一般人群的差距正在扩大。这一普遍存在的现象,以及近年来出现的新证据共同提示,针对首发精神分裂症患者,我们不仅需要提供精神科医疗服务,同时也需要提供躯体健康医疗服务。



过去,精神分裂症领域的研究及临床实践主要关注的是症状,尤其是阳性症状,而忽略了其他转归。即便是死亡这种令人谈之色变的重要转归,所得到的关注也相对较少。

事实上,人们早已注意到,精神分裂症患者的预期寿命较一般人群显著缩短。近年来,一些大规模的人群注册随访研究开始关注这一课题。北欧国家在这一领域走在了前列——我们应当感谢这些国家的卫生部门在收集数据时的前瞻性。基于这些数据库的研究一致显示,精神分裂症患者的预期寿命较一般人群显著缩短,因一系列常见原因死亡的风险显著升高。

令人担忧的是,新近一些研究显示,精神分裂症患者与一般人群的死亡率差距正在扩大,包括同年龄的患者死亡率更高,患者死亡时的年龄更低。
  研究简介
一项发表于本期Acta Psychiatr Scand.的研究中,Tanskanen等探讨了芬兰精神分裂症患者相比于一般人群的死亡率、死亡年龄及死因。该研究纳入了1972-2014年间芬兰因精神分裂症入院接受治疗的79 877名个体,数据自1975年跟踪至2014年,是随访时间如此之长的研究中规模最大的。研究中,死因包括自杀、心血管疾病、癌症或其他原因。

结果显示,无论是精神分裂症患者还是一般人群,死亡时的平均年龄均呈现上升趋势,两组死亡时的年龄差距从1984年的13.3岁缩小至2014年的7.4岁。全因标准化死亡比(SMRs)方面,1984年与2014年无显著差异(2.6 vs. 2.7)。值得注意的是,精神分裂症患者自杀的SMR较过去大幅下降,从1984年的11.0下降至2014年的6.6。具体而言,1984年,精神分裂症患者的死亡总数中有16.2%为自杀;2014年,这一比例下降至4.0%。

事实上,自杀的大幅减少可能是本项研究中患者与一般人群死亡率差距缩小的主要原因。一般人群中,自杀死亡占死亡总数的比例也有所下降,从1990年的3.0%降低至2014年的1.5%,但下降幅度没有「跑赢」精神分裂症患者。

1984年,精神分裂症患者及一般人群最常见的死因均为心血管疾病,分别占死亡总数的42.2%和53.5%。2014年,「其他原因」同时成为两组最常见的死因,分别占死亡总数的43.9%和38.0%。然而,精神分裂症患者的心血管疾病SMR从2.1升高至2.6,提示近年来降低心血管疾病死亡率的工作在一般人群中似乎更成功。

本项研究同样存在局限性,如数据仅来自芬兰本国,其结果与近年来一些基于其他国家数据的综述及meta分析存在冲突。此外,该研究仅纳入了住院精神分裂症患者,而仅在门诊接受治疗的患者则被归入一般人群中,可能会对结果产生稀释效应。
  重要启示
尽管存在某些问题,但本项样本量大、随访时间长的研究为我们了解精神分裂症患者的「生死大事」提供了新的信息:就丹麦的精神分裂症住院患者而言,其与一般人群的死亡率差距没有进一步扩大。

如上所述,其他一些研究显示,精神分裂症与一般人群的死亡率差距正在扩大。针对本项研究与其他研究结果的冲突,有一系列潜在原因可以解释,而我们则可以从中得到很多重要的启示。

自杀

首先,本项研究最突出的发现在于,芬兰精神分裂症患者自杀占死亡总数的比例较过去大大降低。鉴于自杀死亡率在精神分裂症病程早期达到高峰,而芬兰近年来全面铺开了首发精神病医疗服务,这一下降似乎并非偶然。此外,芬兰实施的一项人群层面的自杀预防项目也可能发挥了作用。

此外,氯氮平在芬兰的广泛使用也是不同国家研究结果存在差异的潜在重要原因。上世纪八十年代后期及九十年代的研究显示,氯氮平针对难治性精神分裂症的疗效一枝独秀,导致该药在九十年代后期的使用较前增加。即便如此,该药在很多国家的使用仍明显不足,且存在严重的时间延迟。

然而,芬兰是一个例外:该国的精神分裂症患者中,有接近四分之一使用氯氮平,这一比例显著高于英国等国家。研究显示,氯氮平可减少自杀观念及行为,也是美国唯一一种获批管理精神分裂症患者自杀倾向的药物。因此,氯氮平也可能是芬兰精神分裂症患者自杀比例大幅下降的重要功臣。

当然,基于现有数据并不能确定氯氮平、精神科医疗机构变化及自杀预防项目与自杀比例下降的因果关系,但这些重要手段值得进一步探讨及实施。

心血管及癌症

与自杀比例的下降不同,本项研究中,精神分裂症患者的心血管及癌症死亡情况与一般人群的差距正在扩大。这一结果与其他研究则是一致的。

很多原因可以解释这一现象,包括在患者群体中相当常见的大量吸烟、酒药使用、膳食不佳及久坐的生活方式等。另外,越来越多的证据显示,从精神分裂症起病早期开始,患者即存在心血管代谢异常,包括血糖失调及脂代谢异常,以及炎症相关的功能紊乱等,这些均可能升高患者罹患心血管疾病及癌症的风险,让患者输在起跑线上。

这些新证据显示,如果想缩小患者与一般人群的死亡率差距,则需要早期关注这些高危因素。针对首发精神分裂症患者,我们不仅需要提供精神健康医疗服务,也需要提供躯体健康医疗服务。

另一个重要因素可能在于,精神分裂症患者治疗精神疾病的费用已经比较可观,甚至因病致贫、因病返贫,进而无法在躯体健康方面获得足够的支持。

总而言之,Tanskanen等开展的研究既发现了一些积极的结果,同时也揭示了艰巨的问题。精神分裂症患者心血管及癌症死亡率较一般人群进一步恶化,提示除了症状之外,还有一些很重要的转归值得重视;这是精神科的重要任务之一,而不应简单地推给躯体疾病科室。探讨机构(如首发精神病医疗机构)及治疗(如氯氮平)层面上的干预手段如何降低精神分裂症患者过高的死亡率,已经成为眼下需要做的事情。
精神障碍共病躯体疾病:21世纪的核心医学问题


文献索引:Onwordi, E. and Howes, O. (2018), Trends in mortality in schizophrenia and their implications. Acta Psychiatr Scand, 138: 489-491. doi:10.1111/acps.12977


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